今年5月19日是第16个“世界家庭医生日”。在青海，地广人稀、居住分散、海拔高的特殊地理环境，让基层群众看病就医、日常健康管护少了便利。为把优质医疗服务送到家门口，我省持续做实做细家庭医生签约服务，不断织密基层医疗卫生服务网络，把优质、贴心、连续的健康服务送到群众家门口、病床边、生活里。
医护人员带领患者做康复训练。
全龄贴心守护 筑牢居民健康防线
基层健康服务，重在日常、贵在坚持。妇女儿童、老年人是家庭医生签约服务的重点保障群体，也是青海省守护群众全生命周期健康的重要一环。在西宁市城西区彭家寨镇卫生院，一支由3名医护人员组成的“医心相伴”家庭医生团队，长年扎根辖区一线，用心用情守护周边居民健康。
“姐，恭喜你顺利生产，家里添了小宝贝，我们是彭家寨镇卫生院‘医心相伴’家医团队。今天特地过来做产后访视，给你检查恢复情况，也看看宝宝的生长状态，再教你一些母乳喂养和产后康复的小技巧。”5月18日，团队成员马丽萍入户开展产后访视。
从事基层临床工作12年的马丽萍擅长高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病规范化管理，熟练处理各类常见病、多发病，同时具备扎实的孕产妇保健诊疗经验。多年来，她和团队成员以细致严谨的诊疗、暖心周到的服务，赢得了辖区居民的广泛认可。
相较于普通群体，高龄、独居、行动不便老人的健康管护，更需要医生持续跟进、细心照料。随着老年人免费体检服务有序开展，“医心相伴”团队一改以往坐等群众上门的模式，主动打电话通知、挨家挨户摸排需求，针对卧床失能、出行困难老人，带着便携式体检设备上门服务。
“大爷，您好！今年的老年人免费体检开始了，您什么时候有时间可以来卫生院体检，项目包括血常规、尿常规、空腹血糖等，全程免费。”
“真是太感谢你们了，还特意给我打电话提醒。可是我腿脚不方便，今年的体检，我没法自己去卫生院，这可咋办啊？”
“您别担心，我们会安排医护人员带着体检设备上门给您做体检，空腹血糖、心电图、B超等都能查，保证不耽误您的健康检查，还能给您讲解体检结果，指导您合理用药、科学养生。”团队成员、护师闫梅从事基层护理与公共卫生工作5年，听到居民到卫生院体检有困难，她耐心沟通，解决了老人的难题。
依托全省常态化基层健康服务部署，彭家寨镇“医心相伴”团队坚持服务下沉、靠前服务，把健康服务送到居民家门口。每逢妇儿健康筛查时段，团队主动对接居民，细致讲解相关政策、登记居民信息。同时，根据居住远近灵活安排服务方式，就近居民可到院筛查，偏远村庄则上门集中服务，全程免费便捷，尽量让群众少跑腿、得实惠。
“医心相伴”家庭医生上门为患者做健康体检。
精准对症施策 打通慢病康复服务最后一公里
高原气候高寒干燥、四季温差大，慢阻肺、高血压、糖尿病、尘肺病等慢性病多发，不少患者病程长、恢复慢、出门不便，看病复诊、日常康复都面临不少难题。结合辖区居民实际情况，“医心相伴”家庭医生团队对症服务、细致照料，持续做好慢病随访、康复指导、便民帮扶，把贴心医疗服务送到群众身边。
针对脑梗后遗症、长期卧床、血压血糖不稳定的老年患者，团队经常上门走访。
“爷爷现在血压有点偏高，咱们今天得把这个药的服用时间记牢，不能漏服也不能随意加量。另外，他长期卧床，你们每天一定要多帮他翻身、活动肢体，这能有效预防压疮和下肢血栓，咱们多费心，老人就能少受点罪。”在长期卧床的张先生家中，团队成员在做好用药和护理指导的同时，格外留意卧床老人的情绪，耐心开导安抚，鼓励老人坚持康复，用暖心陪伴减轻患者和家属的压力。
彭家寨镇卫生院公卫科主任、团队成员陈永芳介绍，日常工作中，团队持续完善居民规范化健康档案，对高血压、糖尿病等常见慢性病做好动态监测、定期随访和健康干预。2025年，辖区糖尿病患者健康管理率达100%，签约率达98%；高血压患者健康管理率97%，签约率99%，用细致服务守护老年群体健康。
针对慢阻肺患者康复需求，卫生院常态化开放免费吸氧服务，有效缓解患者胸闷、咳喘、呼吸困难等不适。同时，借助上级专家下沉坐诊的机会，为病情反复、情况复杂的患者调整治疗方案，让居民在家门口就能得到专业指导。
针对辖区尘肺病群体，卫生院依托标准化康复驿站，实行“一人一策”个性化康复管护，量身制订呼吸训练、肢体锻炼、理疗康复计划，定期上门督导训练、评估成效，持续改善患者肺功能和生活质量。针对康复驿站偏远、群众出行不便的问题，团队推出免费预约接送服务，群众通过电话、微信即可预约，全程闭环贴心服务，彻底打通慢病康复服务堵点。
近年来，青海持续深化家庭医生签约服务内涵，全面推广“家医进万家 健康常相伴”三年专项行动，推出老年健康守护、慢病精细管理、孕产专属呵护等个性化服务包。通过建立动态电子健康档案、推行4至12周长期处方服务、优化双向转诊机制，有效减轻群众反复就医负担，全方位提升基层慢病规范化、个性化服务水平。
温情全程守护 护航群众全生命周期健康
健康服务无小事，温情履约暖民心。从生命之初的妇幼呵护，到晚年的慢病精细管护，再到全方位的便民健康帮扶，彭家寨镇卫生院“医心相伴”团队始终坚守基层一线，常年走村入户、主动履约，挨家挨户发放家庭医生联系卡，24小时畅通服务渠道，让群众有咨询、有需求随时找得到、靠得住。
这支基层团队的暖心实践，正是青海省基层医疗提质增效的生动缩影。5月19日，记者从省卫生健康委员会了解到，青海立足高原省情，补齐基层医疗短板，通过织密全域服务网络、丰富多元服务模式、激活基层服务活力，构建起覆盖全民、贯穿全生命周期、极具高原特色的家庭医生签约服务体系。
目前，全省已组建家庭医生团队2558个，常住人口签约率达81.6%，重点人群签约率达90.12%，实现80岁以上老年人签约服务全覆盖，基层健康服务的可及性、普惠性持续提升。
小小一张联系卡，架起医患连心桥，承载着基层医者的责任与担当。从城镇到青海广袤牧区，全省2558支家庭医生团队持续下沉优质资源、前移健康关口，创新开展马背家医、帐篷巡诊、长期稳定签约等高原特色服务，以贴心、精准、持续的基层服务，守护高原群众身心健康。
记者：徐变银 文/图
总监制：马吉祥/监制：柴晓萍
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