骨关节炎(OA)是最常见的关节炎,是老年人致残的首要病因[1]。由于全球人口老龄化进程加速和日益严重的肥胖症以及越来越多的关节损伤,OA 的患病率将越来越高[1],已成为一种严重的疾病,不仅给患者造成身体功能、生活质量和社会参与度的下降,亦给社会带来巨大的经济负担[1]。基于此背景,丁香园特别邀请到佛山市中医院运动医学中心主任赵立连教授,围绕「骨关节炎临床诊疗」、「国家基本药品目录(基药目录)对诊疗策略的影响」展开专业解读与深度分析。
问题一:您认为当前 OA 临床诊疗中存在哪些痛点?能否请您为我们分享 OA 的阶梯化治疗方案指的是什么?
赵立连教授:
当前 OA 诊疗存在多维度痛点,首要问题是早期诊断率偏低,多数患者因早期症状轻微忽视就诊,确诊时已出现中重度软骨损伤,错失早期干预时机;其次是治疗方案同质化问题突出,部分临床医生未能严格遵循阶梯化治疗原则,过度依赖止痛药物或过早建议手术,导致治疗效果不佳或增加患者不必要的医疗负担。同时,患者对疾病认知不足,依从性参差不齐,也影响诊疗效果。
目前阶梯化治疗方案包括基础治疗、药物治疗、修复性手术治疗及重建手术治疗。其中[2]:
1)基础治疗是首选,包括健康教育、体重管理、运动疗法、物理治疗和行动辅助支持,正确合理的运动疗法和物理治疗可以促进局部血液循环、减轻炎症反应,达到减轻关节疼痛和改善关节功能的目的[2];
2)药物治疗包括非甾体抗炎药、外用药、缓解 OA 症状的慢作用药物、抗焦虑药物、关节腔注射药物等[2]。《中国骨关节炎诊疗指南(2024 年版)》指出关节内注射玻璃酸钠可以改善关节功能、缓解疼痛,还可以减少镇痛药物用量[3],如NSAIDs、阿片类药物用量。此外还可延缓关节置换手术的时间,安全性良好[4]。
3)修复性手术治疗包括关节镜清理术、软骨修复术、生物治疗、膝关节周围截骨术等。主要适用于早中期 OA 阶段出现的单间室或局灶性软骨及软骨下骨损伤;
4)重建治疗包括膝关节部分置换或全膝关节置换术。在关节严重受损,保守治疗和其他手术治疗无效且影响患者日常生活的情况下可选择关节置换术,它可作为KOA晚期的终极疗法[2,3]。
问题二:结合阶梯化治疗理念,您认为应如何优化骨关节炎的诊疗路径?
赵立连教授:
构建骨关节炎优化诊疗路径,需严格遵循阶梯化治疗理念,以「个体化、循序渐进、最小创伤」为核心原则,以患者需求为核心,结合患者年龄、病情程度、功能需求及合并症等因素制定方案,尽快达到并维持患者可接受的症状状态:
第一阶梯为基础干预,适用于所有阶段患者,包括体重管理、科学运动(如游泳、直腿抬高训练)、物理治疗(如热敷、超声波)及生活方式调整,从源头减少关节负荷,延缓病情进展,这是诊疗的基础环节,需强化患者教育以提升依从性。
第二阶梯为药物治疗,适用于基础干预无效的轻中度患者,优先选择局部外用药物,必要时联合口服 NSAIDs 类或阿片类药物,且需严格控制用药剂量与疗程;注射治疗可作为补充选择,根据患者对注射频次的耐受度选择合适的低分子量或高分子量玻璃酸钠,通过外源性补充改善关节滑液功能,缓解疼痛,同时减少全身用药不良反应;
第三阶梯为手术治疗,适用于中重度患者,包括关节镜清理术、截骨术、人工关节置换术等,需严格把握手术适应症,以获得最佳疗效。
问题三:目前临床上常用的玻璃酸钠有哪些,区别是什么?
赵立连教授:
玻璃酸钠,又称透明质酸钠,是关节滑液重要成分,具有黏弹性支撑、应力缓冲、炎症调控等功能。通常用于骨关节炎的黏弹补充治疗,能缓解疼痛、改善关节功能,不同分子量的玻璃酸钠在理化性质、生物活性及临床疗效上存在显著差异[5]。
目前缺乏统一的分子量划分标准,一般情况下按分子量可分为低分子量(<1000 kDa)、中分子量(1000～3000 kDa)和高分子量(>3000 kDa)。临床国内可用产品主要为低分子量与高分子量两类[5]。
低分子量和中分子量玻璃酸钠一般为鸡冠提取物,高分子量丁甘交联玻璃酸钠是使用基因工程技术的微生物发酵工艺所生产的。目前临床可以选择的低分子量玻璃酸钠需要每周打一次。低分子量玻璃酸钠黏度低,注射阻力小、疼痛感相对轻[5];生物相容性好,急性炎症反应发生率低;起效较快[5];但是在关节腔内滞留时间短,疗效维持时间有限[5];
另外一种高分子量玻璃酸钠是丁甘交联玻璃酸钠每个疗程打 1 针,可以间隔 6 个月以上,重复注射[6];丁甘交联玻璃酸钠黏弹性强,缓冲和润滑作用更明显,且疗效持续时间更长[5];但注射阻力较大,对医生的注射技术要求较高;注射后有可能出现短暂肿胀、积液或「假性滑膜炎」的概率略高。
总体来说高分子量丁甘交联玻璃酸钠更接近正常关节滑液的流变特性,润滑性能更好,能更好地渗透软骨,形成稳定凝胶,显著抑制多种炎症因子,单次注射效果持久,可降低注射引起的感染风险。我们应根据患者病情阶段、关节状态及个体差异,个性化选择不同分子量的玻璃酸钠进行治疗。
问题四:从运动医学角度看,您认为基药目录调整,对于常见运动损伤和骨关节炎慢性损伤的治疗路径或用药策略,将带来哪些指导意义?
赵立连教授:
从运动医学角度来看,基药目录的调整不仅会影响药物可及性,更会对常见运动损伤和骨关节炎慢性损伤的治疗路径和用药策略提供重要指导。在临床实践中,运动损伤既需要快速缓解症状,也强调恢复功能和降低复发风险。因此,在用药选择上,不仅要考虑短期止痛、消炎的效果,还应兼顾疗效持续性、安全性以及患者长期依从性。
基药目录通过统一遴选和集中采购,可以提升基层和专科医疗机构药物可及性。对于运动损伤患者而言,常用的非甾体消炎药、骨关节保护剂以及关节腔注射类药物,都能够在规范化路径下持续可及,有助于从单次缓解向功能恢复和长期管理转型。
在提升患者依从性方面,口服药物,外用制剂病人可以自行使用,而关节腔注射药物如果注射次数少,疗效可长期维持,更有利于提高患者依从性。
目前,此次基药目录调整结果尚未发布,我们期待能够增加更多针对骨关节疾病及运动损伤的长期管理用药,更好地满足基层和老年患者的治疗需求,并为慢性运动损伤的长期管理提供有力支持。
小结
当前骨关节炎诊疗领域正从短期症状控制,向「全程化、精准化」的慢性病管理模式系统转型。其核心发展聚焦于诊疗路径的结构化与精准化、治疗目标的长期化、防治体系的前移与下沉。其中,药物与干预措施愈发注重延缓疾病进展、保护关节功能。而基药目录等政策旨在提升规范治疗的可及性,强化基层长期管理,助力 OA 诊疗构建一个融合患者教育、临床治疗、政策支持的综合生态系统,以全面提升患者生命质量,系统性应对老龄化社会带来的健康挑战。
专家简历
赵立连 主任医师
佛山市中医院运动医学中心主任
博士、硕士研究生导师
佛山名医
广东省杰出青年医学人才
中华医学会运动医疗分会委员
中华中医药学会运动医学分会常委
中国医师协会运动医学医师分会委员
广东省医学会运动医学分会副主任委员
广东省医师协会运动医学分会副主任委员
佛山市医师协会运动医学分会主委
（来源：点财网）
责任编辑：雷晓燕 SV010
