原标题：河南信阳医生开“违规”仿制药背后的“活路”
52岁的农民赵丽没想到的是，法律许可之外的仿制药物，救了她一命。
过去20年中，那些存活在她体内的丙型肝炎病毒（下称“HCV”），悄无声息地变异、繁衍，试图侵入到她25亿个肝细胞中去，毁灭掉她的身体。
在中国，有将近1000万的人群正经历类似的遭遇。15%-30%的人敌不过这些病毒，开始面部器官浮肿、腹围增加、下肢浮肿等，发展成肝硬化，最后因肝腹水、肝癌等痛苦地死去。
而如果有其他病毒一起加入战斗，死神则会逼近得更快，比如同样也通过血液传播的艾滋病病毒（HIV），直接入侵免疫系统。
上世纪90年代，河南信阳的赵丽及其家人因为卖血被查出感染了HIV，常年干重活的丈夫很快因此丧命。
赵丽在2004年被查出还感染了HCV。她起初无心顾及这种病毒。HCV在潜伏初期并无明显症状，赵丽的全部精力都放在对抗艾滋病这种对她来说更致命的疾病上面。后来，国家免费发放了治疗艾滋病的药物，赵丽体内的HIV病毒被控制住了。
然而，让赵丽意想不到的是，接下来的日子里，HCV走在HIV前面，夺走了她家人的性命。
她的父亲病情加重，转化为肝硬化，无药可治而去世；村庄里相继有村民由HCV转化为肝癌等很快离世。
更为棘手的是，丙肝基因型有7种，在此基础上还分很多种亚型，且病毒变异很快，目前无有效疫苗可以预防。
“从来没有想到丙肝如此可怕”。今年5月她又去查了一次病毒载量，每毫升血液里病毒的数量已经超过安全范围的最高值几十倍，这警示她有很大机率恶化成肝癌，“就等于被判了死刑”。
幸运的是，在这座河南南部的山区地级市里，一粒粒 “非法”的蓝色药片，正在挽救她，以及她身边那些买不起高价丙肝药的人。
▲信阳一家医院的医生给病人开的国外仿制药。 受访者供图
医生给开的药“假不了”
赵丽手里的“非法”仿制药，是河南信阳一家公立医院感染科的医生开给她的。
几年前，赵丽再婚，从村里搬进市里，家靠近医院。有邻居建议她去附近医院感染科看看，“有国外的仿制药卖”，“有不少人都给治好了”。
今年5月份，赵丽决定去医院试试。
因为赵丽体内HCV的病毒载量超过标准值几十倍，医生建议她进行抗病毒治疗。
抗病毒治疗一般有两种方法。一种是注射干扰素和服用利巴韦林，“打一年，隔一天打一次，一万多”。另一种方法是“吃印度药，口服的，三个月就能好，也是一万多”。
赵丽疑惑，“印度的药能吃吗？”
医生笑了，“我们都治疗病人三四年了，为啥不能吃？”指着那瓶药说，“这药可以完全治愈。”
赵丽活了大半辈子，只信医生。药瓶上的英文单词她一个也不认识，她也判断不出这个药来自哪个国家。但她确信一点，医生给她开的药“假不了”。
医生反复告诉她，这和美国生产的药相比并不算贵。“你有五十万以上吗？美国的原研药一个疗程三个月50万以上，还需要到香港、美国去买，印度仿制药1万块钱就够了。”
虽然感觉贵了点，但她咬咬牙，想买来试试看。
药并不从医院的药房拿，而要在医生办公室拿。医生叮嘱她，“只收现金”。她到医生的办公室，交了3500元的现金，先拿了一瓶“回来试试”。
“吃20天再来复查”，按照医生的说法，第一次复查就能看出效果，病毒数量立马下降。
效果立竿见影。赵丽在第一次复查时，已检测不出病毒数量。
重案组37号（微信ID：zhonganzu37）见到赵丽的时候，她已经吃了快20天，气色很好，脸颊红扑扑，“大概是吃了药的缘故”，她笑道。
“可别把医生卖了”
赵丽们不是不知道，医生私下卖未在中国批准上市的进口仿制药，是违法行为。
曾被癌症患者们视为英雄的陆勇，几年前因为去印度为病友代购治疗慢粒白血病的仿制药被以“销售假药罪”起诉。根据2001年12月实行的《中华人民共和国药品管理法》相关规定，未经批准生产、进口的药品，“按假药论处”。
一位不愿意具名的专家提及此事，认为所谓代购“假药”，实际上是在印度经过批准的合法“真药”。事实上，美国市场上的仿制药品近40%来自印度。
2013年美国制药巨头吉利德公司生产的索菲布韦在美国上市后，没过多久，吉利德公司就宣布以1%的价格在印度销售索非布韦，并与迈兰（Mylan）、兰伯西（Ranbaxy）等11家印度仿制药企达成专利转让合作，进一步降低索非布韦在印度的售价。
因为仿制药在剂量、安全性、效力、作用、质量以及适应症上与原研药几乎完全相同，这几年全国各地不断被曝出有患者家属组团去印度代购仿制药，其价格成本大大降低，约为1万元左右。
但对于不识字的赵丽们来说，自己出国买药或者上网找人代购并不现实，医生是他们唯一可信的获得药物的“非法”渠道。患者张云（化名）则反复试探重案组37号（微信ID：zhonganzu37）探员来意，“可别把医生卖了，我们不做这种事。”
医生们更为谨慎，一家医院感染科医生的做法是推荐患者去附近药店买。他让患者照着他写下来的方子吃，在一张纸的背面写上“索菲布韦，达卡他韦，每天各一片”。
这位男医生多次强调，药店是“门头最小的一个”，“但她的东西是最真的。”他所指的那条路上，蜿蜒的山坡，一路走来，药店一家接着一家。如果不仔细看，很容易忽略。
一个30多岁模样的女人从收银台下面的柜子里掏出了黑色塑料袋，里面装满了红白相间的小药盒。她介绍，这两种组合的药一共是3550元，一个疗程是10650元。
“这种药是治疗丙肝病毒最好的”。她说，这款组合药，最早从2016年的6000多，到上半年卖4000多，现在只卖3000多。
而在旁边一家当地知名的连锁药店里，店员在电脑中搜到了“索菲布韦、达卡他韦”的组合价格，3500。但是再三和负责人电话确认后，表示目前“进不到货”。
重案组37号探员了解到，当地医生售卖的“印度药”均为印度所产。索菲布韦属于“吉一代”，而赵丽所购的3000多元一瓶的药仿制的是吉利德公司最新开发的第三代药物丙沙通，也称“吉三代”。
首都医科大学附属北京佑安医院丙肝与中毒性肝病科张晶教授解释，和吉三代一样，索菲布韦（吉一代）和达卡他韦联合使用也可以治疗所有丙肝基因型。
因为需求量大，当地一些因为吃印度仿制药获益的患者开始成为中介，相比于当地医生，他们的优势在于价格。
赵翔（化名）自称帮助患者为目的，可以介绍重案组37号探员给另一个来自广州的朋友认识，“专业团队出治疗方案”。据他所述，团队在香港，有印度专家坐镇，吉三代仿制药的价格一瓶2000元，一个疗程下来药价是6000元，比医生开出的价格要便宜上4000元左右。
据多位当地患者以及医生描述，当地医生和药店私下售卖丙肝仿制药的现象已经存在3年多，但信阳市平桥区卫计委和疾控预防控制科相关负责人均否认知晓此类情况。
“卖什么印度、孟加拉国的药，我是第一次听说。”信阳市平桥区卫生计生委办公室相关负责人直言：“如果说有卖，我们可能说有接到类似的举报信，截至目前，我们没有接到”。
她强调，这几年他们的行业作风 “不能说绝对没有问题，但是相对来说，作风很规范”。
一位卫计委工作人员则表达了一种观点。“实际上，这个社会要更加宽容，因为老百姓要活命。有些人没有钱，需要便宜的药，才能活下去。没有药就没有命了。要考虑这些病人的活路，不要一竿子拍死”。
▲信阳一家药店配送申请单中显示的仿制药库存情况。 新京报记者 吴靖 摄
“通过肉眼，很难识别真药假药”
事实上，当地医生以及这些中介手里来自孟加拉国、印度、尼泊尔的仿制药，患者并不清楚来源渠道如何。
“目前并不清楚的这些仿制药中哪些是真药，哪些是假药”，张晶说，这些年，不断有患者和患者家属出国购买或代购丙肝仿制药后，前来咨询她是否是真药。“通过肉眼，一般人很难识别”。
“有些药可能是国内有些地下工厂自己仿制的，成本相当低”。张晶说。
负面效应已经显现，有患者已经开始出现病情反弹的现象。
就在前不久，信阳患者张云发现她体内的病毒数量又超标了，她刚吃药（吉三代）不到一年，拿药时医生曾和她保证，“不会反弹”。再问医生病毒数量超标原因，医生回复：“这和个人体质有关。”
即使排除假药嫌疑，一旦医生卖出的仿制药治疗方案不得当，患者极有可能出现耐药情况，再次发作。“此后的治疗只会更加麻烦”。
信阳市卫计委也在回复中指出：医生不允许售卖药品。如果医生售卖药品，可能药品来源渠道不明，药品质量得不到保证，影响患者用药安全。
国家药物政策与医药产业经济研究中心研究员李明（化名）认为，患者购买仿制药的行为没有什么理由去指责他，因为他要活命，而且想花更少的钱，但是他们这样的行为也是对自己的不负责任。如果药品来源渠道不明，药品质量得不到保证，影响的是患者的用药安全。
“即使在印度等地买的药，也不见得都是真药。”李明说，他的一个朋友患病后，曾托代购公司代购印度的仿制药品，但并没有治疗效果。不久后那个代购公司被当地警方查处。
“那些贵的药，咱们病人肯定用不起”
在信阳，并不是所有的丙肝患者都有渠道从医生那里买仿制药。他们更多采用的是传统治疗方式 。
信阳市卫计委相关负责人介绍，目前，信阳市治疗丙肝的方法，主要是干扰素联合利巴韦林。
这种治疗方法也是此前很久一段时间国内医院医生在使用的方法。但患者需要一年多时间注射药物，更重要的是，治愈率只有60%左右。
这些年外界发生的翻天覆地的变化--丙肝新药之风，似乎从未刮向信阳这个小城。
2013年12月，全球第一款口服丙肝药--美国吉利德科学公司生产的索非布韦获美国食药监局批准上市后，因比注射类药物更方便，副作用小，治愈率更高，引爆了全球的丙肝药市场。
此后，不断有丙肝新药在美国上市，但均是“天价药”。如果去美国购买吉三代的原研药，一个疗程差不多需要人民币50万元左右。
在中国，国外的进口丙肝新药从2016年开始被原国家食品药品监督管理总局药品审评中心纳入优先审评程序， 直到去年4月，中国才真正意义上拥有了第一款进口的丙肝新药。药价相比去美国购买已经大幅度降低。如在去年下半年刚刚进入中国的美国原研药索菲布韦（吉一代），在医院处方里，一瓶药近2万，一个疗程差不多6万。
但被批准在中国上市的药，并不代表在各个地方都会快速及时供应，且因为定价和储备等原因，距离真正投放市场还有一段时间。比如今年上半年刚刚获批的吉三代，是全基因治疗药物，但尚未进入市场。
2009年8月开始，中国启动了国家基本药物制度建设，每三年更新一次《国家基本药物目录》（下称“目录”）。目录中的药物有“强制性”特点，其由省级集中、网上公开招标采购、统一配送。公立基层医疗卫生机构必须全部配备国家基本药物，其它各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定的使用比例。而不在目录中的药物在通过省级药品招标采购平台统一采购后，全省范围内的公立医院可以自愿采购。
因为大部分进口药物不在国家基本药物目录中，不是所有医院都必须强制采购，这就造成了一些医院并不主动采购进品药品的尴尬现状。
目前，河南省医药采购平台采购目录中治疗丙肝的新药为进口的索菲布韦（吉一代）。
“信阳市公立医疗机构没有采购美国进口DAA药品（索菲布韦（吉一代））。临床需要时，由医疗机构按规定采购。” 信阳市卫计委药政科回复。
而对于为什么没有采购进口丙肝药，信阳市平桥区卫计委的一位负责人解释：“那些进来的贵的药，咱们病人肯定是用不起的。”
也就是说，对于赵丽来说，即便有钱，也没有办法通过合法渠道在信阳当地吃上在中国已经上市的进口药。
▲赵丽服用的来自印度的最新仿制药。 受访者供图
“我们自己的创新还是不够”
一位不愿透露姓名的专家坦承，患者对于进口新药的依赖，很大程度是因为国产创新药的缺乏。
“我们自己的创新还是不够”，中国科学院院士、国家新药研究和开发专家委员会委员陈凯先感慨。
陈凯先解释，以药物的研发过程为例，第一创新环节是找到有效靶点。当靶点发现后，再围绕靶点筛选出大量化合物，从中找到最佳候选药物，此药物要经过在动物实验和细胞模型上的反复研究，等研究完成后，才能向国家申请临床试验。
以HCV为例，其靶点共有30多个，经科学家多年反复研究发现，最有效的靶点有三个，其他靶点的尝试目前是失败告终，目前已上市和在研的绝大部分丙肝新药均是针对上述三个靶点。而光是这个过程就已经花去了科学家很多年的时间。
这在陈凯先看来，是个非常漫长的过程，“对整个国家的药物创新体系有很高的要求”。
国内新药研发需要时间，这样情况下，降低进口药品价格几乎是地方政府能想到的最快“解决问题的办法”。
河南省卫计委在给重案组37号（微信ID：zhonganzu37）的回复中提到，建议有关部门大幅度降低药品价格，减轻病人负担。
“进口药物的价格国家是没有权利干涉的，但是可以谈判”， 国家药物政策与医药产业经济研究中心研究员李明解释，纳入医保就是谈判的砝码，相当于医保作为一个团购来跟药企谈判，会有适度降价，比如最后纳入医保的大部分药物，“70%左右的药价由国家支付”。
不过，虽然进口丙肝药还没有列入全国医保目录，但在一些地区，吉利德公司的吉一代开始了与当地医保挂钩的步伐，由当地人社部门买单。
比如在天津，吉一代只要有医生开具的处方，即可在指定药店购买。一个疗程的价格是中国市场价格的一半，大约3万元左右。
在安徽、浙江，吉一代均已通过不同的方式被纳入了医保。
而在丙肝治疗负担较重的西北、河南、广东等地，政策面仍未有新进展。
但令人欣慰的是，就在刚刚过去的6月，中国国产第一款丙肝新药戈诺卫被批准上市，打破国产创新药的空白，跻身丙肝新药市场。它的价格暂未公布，但开发、生产均在国内，预计会便宜一些。
