新医改中，破解“看病难”这一痼疾的重要药方之一是建立“社区首诊——转诊至大医院——社区康复”的三级就医体系。
2008年，兰州市启动社区医院改革后，相继在社区卫生服务机构中实行了延长门诊时间、推广“片医”等服务举措，以引导百姓就近就医。
调查发现，如果没有首诊制度的引进，双向转诊机制将依然徒有虚名。
绿色通道受阻
“病情急转直下，凌晨2点多，开始上吐下泻的，孩子只有几个月，又不敢擅自用药，我们当时着急死了。”回忆起数月之前孩子突然发病，年轻的妈妈温丽敏至今心有余悸，虽然离小区不远就有社区卫生服务站，但没有夜诊服务找不到医生。无奈，她半夜打电话给在老家做乡村医生的父亲，希望能够得到帮助，由于只能够听温丽敏的转述，温父只确认孩子处于低热，就建议先服用小剂量的藿香正气水。但是这个时候，孩子已经到了吃一口奶倒要吐出好几口奶的状况，好不容易灌进去的药也一并吐掉了，几次呕吐后，孩子再未进食，半睡半醒，温丽敏就这样抱着孩子在地上来回走。
一夜未眠，次日一早，孩子不愿意吃奶，却也没有再吐，温丽敏就赶紧去了社区卫生服务中心。卫生服务中心的全科医生一看是尚未足岁的婴儿，就直接建议让温丽敏去大医院的儿科。温丽敏知道去大医院看病不是件容易的事情。2009年，她曾经陪同学的母亲去一家三甲医院神经内科看过病，她早上7点就跑去医院挂专家号，等到同学的母亲从白银赶到兰州，她才刚刚挂上专家号，而前面等着专家问诊的病人已在诊室外的走廊里排队了。温丽敏想到这些，哀求社区医生：“现在不是有绿色通道吗，你可否开一张转诊单，这样方便些。”社区医生却告诉温丽敏，除非是急诊，况且即使开了转诊单，有无作用，就不好说了。温丽敏执意要医生开，医生也就开了，简单写明了婴儿的症状。
此时，温丽敏的丈夫已经在外面叫好了出租车，大约半个小时后，温丽敏来到了一家三甲医院的儿科，一进门诊大厅，满眼都是焦急的父母和孩子们。温丽敏直接插队到叫号的护士面前，拿出了转诊单，护士却告诉温丽敏，这个不行，还是要去挂号。温丽敏说孩子病得挺重的，这时，后面的病患家属不满意了：“不许插队！大家谁不急？”护士开始往下叫号，温丽敏只好排队去挂专家号。好在这个时候，孩子已经不再哭闹，偶尔还冲温丽敏笑笑，这让年轻的父母宽慰不少。
终于挂到了专家号，温丽敏接下来能够做的就是坐在门诊大厅焦急地等待。终于叫到温丽敏了，一位副主任级别的女医生详细询问了病症，并做了简单检查，告诉温丽敏：“怎么才抱来！孩子眼眶都陷了，嘴唇都没有血色了，现在已经处于中度脱水状态，需要住院治疗，不然会很危险。”医生让温丽敏赶紧去儿科住院部联系病床，同时在门诊抢救室，护士给孩子开始输液补水。当第一滴液体输入孩子体内，温丽敏特意看了一下手表，时间已经是中午12点20分了。
很快丈夫带来了不好的消息，儿科没有病床，就算加床，也没有多余的护士照料孩子。温丽敏把情况告诉了门诊女医生。温丽敏记得，女医生给儿科ICU主任写了一张纸条，让再去找找看，丈夫回来后告诉温丽敏，最快也要等到下午三点以后，才会有病人出院空出床位。
等待床位的三个小时，温丽敏缴纳了8000元的住院押金，办妥了一切住院手续。下午不到三点，温丽敏接到了儿科ICU的电话：可以转过来了。她长舒了一口气。
只能“上”不能“下”
2008年6月13日，省城一家报纸报道说，6月12日，兰州市15家公立综合医院与全市52家社区卫生服务中心签订了对口支援与双向转诊协议书，实现社区居民“小病在社区，大病进医院”，将有效降低其就医成本。
“综合医院和社区卫生服务机构分工合作，也是建立分级医疗制度，理顺医疗服务层次，明确医院与社区卫生服务机构服务定位，加强医院与社区卫生服务机构间分工合作的重要环节。”兰州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理研究所所长丁国武说。
丁国武介绍，在新医改方案中，双向转诊制度也被重点提及。双向转诊工作是按照“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的原则，充分发挥社区卫生服务体系中的基础作用，由社区卫生机构负责诊治辖区居民的常见病、多发病，并及时监控居民的大病征兆，让居民在大病初期能得到尽早治疗；如果病情较严重，社区卫生服务机构限于技术和设备原因时，将迅速向上级医院转诊；对经过上级医院治疗后，病情稳定，转为康复期的患者，再重新转回社区卫生服务机构，由社区卫生服务机构提供随访、护理和康复医学治疗。
同时，综合性医院的医疗技术与社区卫生机构也将实现直接对接，将综合医院自身具有的优质医疗资源尽快辐射到社区。这种医院与社区卫生服务机构间分工合作的模式，保证了社区卫生服务的及时性、综合性和连续性，有效降低了社区居民的就医成本，减轻了综合性医院的医疗负担。
然而，这个重要的机制操作起来却并不容易。尽管绝大多数医生支持双向转诊的实行，认为小病在基层、大病入医院是很合理的安排，但是他们也都认识到，不理清各级医疗机构的利益和义务关系，该制度也只能是水中月镜中花，看起来很美而已。
这一点即使决策者也不回避，时任兰州市副市长周丽宁在接受媒体采访时也承认：“双向转诊机制中，社区卫生服务机构向大医院上转是容易做到的，关键是大医院向社区卫生服务机构下转的问题难度较大，不易实现，这就要求各大医院要从实际出发，切实把不需要继续住院治疗的患者，及时下转到患者所在的社区卫生服务机构进行康复治疗。以方便居民就医，降低医疗费用、减轻医疗费用负担。”
广武门街道社区卫生服务中心主任王丽婷对此感触颇深。“的确，除了个别癌症晚期的病人，在社区做一些类似临终关怀的治疗外，很少有大医院把病人转到社区医疗机构进行后期康复的。”她说。
团结新村社区卫生服务中心算是和签约的医院合作比较好的范例，据该中心副主任张勇介绍：“患者拿着社区卫生服务中心全科医生开出的转诊单在合作医院看专家号不用现场挂号，可直接进入就诊程序。”在记者走访的近十家社区卫生服务中心中，团结新村是唯一的例外。即便如此，也存在“转下来难”的问题，中心副主任张勇说：“去年，从社区转诊到上级医院的病人大约有100名，但是后期康复转下来的只有区区几人。”
受访的不少社区卫生服务中心的医生感觉绿色通道“有名无实”，他们认为，正是双向转诊的不顺畅导致了大医院人满为患、小诊所门可罗雀的局面，同时也增加了患者治病的时间和金钱成本，降低了治疗品质。
建立社区首诊制
从全国来看，双向转诊都面临着无法实现的局面。面对双向转诊遭遇的困境，丁国武开出的药方是，唯有建立起真正意义上的社区医疗机构的“首诊制度”，舍此别无他途。丁国武说：“双向转诊的概念提出很多年了，但长期以来都只停留在理论上，现在所谓的双向转诊和以前的‘转院’没有区别。”
双向转诊的前提是首诊制度的建立，这个观点也得到了很多像王丽婷这样的社区卫生服务中心医生的支持。但是在王丽婷看来，现在的社区卫生机构只是起到了一个“分诊”的作用，相当于综合医院的“导医”，社区卫生机构全科医生的优势无法体现。
因为医疗设备和全科医生的缺乏，导致市民长期对社区卫生机构的不信任，这是许多市民纠结于看病去社区卫生服务中心还是三级医院，导致首诊制度至今依然停留在概念阶段。
“身体不舒服，可打电话向家庭责任医生咨询；老年人有高血压、心脏病、糖尿病，可请医生上门量血压、指导用药。”邵琴是团结新村社区卫生服务中心长期管理的一名慢性病患者，今年3月，她的血压高压200多，低压110多，同时心慌气短，口唇发绀，社区全科医生王大夫将她转诊到兰大一院。医院要求住院治疗，但是邵琴家庭经济条件欠佳，加上老伴患有脑溢血，独自在家中无人照顾，待病情稳定后，便回来在社区做康复治疗，前后输液一周，花费不到400元。
社区的张素琴却对全科医生的水平有一点担心，虽然社区卫生服务中心就在小区旁边，但是从来没去过。如果有点小毛小病，她都不愿意去社区就诊，宁可自己去药房买药来吃。
据东岗社区卫生服务中心主任张敏观察，其门诊病人一般是社区里的中老年人，他们大多患有慢性病，但没什么大碍，只是有时需要配点药打打针。而年轻人有点不舒服，或者不去医院，或者就去大医院。“社区治疗方便、省钱、省时间，但是来这里看病的基本上都是没有医保或者家庭经济条件不太好的群众，但凡条件好的，都直接去大医院看专家。”王大夫说，“患者还是对社区全科医生不够信任。”
全科医师不仅人数少，水平也不高。中国医师协会提供的调查研究数据显示，基层医疗卫生队伍素质普遍不高，乡镇卫生院具有大专及以上学历的专业技术人员不足四分之一。
丁国武说，病人尤其是孩子和老人们有个头疼脑热都要到大医院，结果不仅造成大医院拥挤不堪，也加剧了看病难。本来大医院是以研究和诊断治疗疑难杂症为主的，现在这个医疗秩序完全被打乱了。
“从目前来看，大部分是通过转岗培训形成的全科医师。”丁国武说。他同时兼任甘肃省全科医学培训中心办公室副主任，在丁国武看来，通过转岗培训形成全科医师只是权宜之计。只有经过系统的、规范化的培训，才能真正培养出合格的全科医师，他说：“一名医生从医学本科毕业后再培训三年，经过八年时间培养，才能成为一名真正意义上的全科医生，国际上80%的疾病要靠全科医生解决。”
要想实现首诊制，进而由此建立起规范的双向转诊制度，很多医生认为，恢复基层医疗机构的信誉亦非常关键。
（文中患者为化名）
■本报记者 邱瑾玉
