“7·23”甬温线动车事故调查报告公布 张曙光等54人受到严肃处理
据新华社北京12月28日电经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。铁道部原部长刘志军、副部长陆东福、总工程师何华武、原副总程师兼运输局原局长张曙光等54名事故责任人员受到严肃处理。通号集团公司总经理、通号股份公司董事长马骋，鉴于已因病去世，不再追究责任。对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。
盛光祖:深深致歉
铁道部部长盛光祖表示：事故暴露出铁道部在推进铁路发展过程中，安全发展理念树得不牢、行业监管职能履行不到位等问题，教训极为深刻。面对事故造成的严重后果和不良影响，深感对不起国家、对不起人民群众。铁道部和我已向国务院做出深刻检查，在此再次代表铁道部向“7·23”事故中遇难人员表示深切的哀悼，向遇难人员家属、受伤人员及其家属表示深深的歉意。
原因:设备缺陷+雷击+信号错误+处置不力
国务院事故调查组通过周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2－T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使研发的LKD2－T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2－T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，使其上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。
雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。因轨道电路发码异常，司机三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转目视行车模式以低于20公里／小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。
因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。
上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
措施：对相关列控中心设备全部进行了改造
记者从昨日召开的国务院常务会议上获悉，针对发现的问题和隐患，铁道部已经采取的措施主要有：（一）适当降低新建高速铁路运营初期速度，增加安全冗余。（二）强化安全生产责任体系，狠抓关键控制，严格责任追究。（三）强化运营管理、运输组织指挥等安全措施，完善应急预案。（四）完善规章制度和技术标准体系，严格落实管理标准、技术标准和作业标准。（五）对存在安全隐患的设备实施召回，对关键零部件质量安全问题组织诊断分析和攻关整改。对甬温线、广珠线和海南东环线三条客运专线使用的LKD2－T1型列控中心设备全部进行了改造。（六）加强人员安全教育培训，建立严格的高铁从业人员准入和淘汰机制。
会议强调，要深刻总结“7·23”特大事故的教训，一要牢固树立安全第一的观念，正确处理速度、质量、效益与安全的关系，始终把安全作为高铁发展的首要前提和保障。科学规划并严格落实高铁建设投资规模和建设工期，合理确定铁路等级、速度目标值等核心指标，严禁抢工期以及超越批复标准提高运行速度。二要强化技术研发和产品质量管理，完善设备源头质量安全监控机制。三要健全高铁安全运营和管理机制。完善高铁试运行、安全评估、初期运营、国家验收的有关规定，规范高铁开通条件。加强高铁运行环境治理。严格高铁主要行车工种人员的准入条件。四要强化法制，抓紧修订《铁路运输安全保护条例》，制定《铁路建设条例》。完善高铁技术和装备标准体系。五要深化铁路管理体制改革，增强铁路企业活力。
回放：动车追尾40人死
2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。
7月25日国务院批准成立事故调查组。
事故调查组聘请了铁路运输、电力、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的12名专家组成专家组，其中全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院院士”2名。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。
通号集团：监督管理缺失
经调查认定，通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。
通号设计院在未全面了解LKD1－T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭其所属的列车自动控制研究所（以下简称列控所）负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。通号设计院列控所草率研发LKD2－T1型列控中心设备，未组织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设计过程管理控制不严格，未对列控中心设备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
铁道部：招投标把关不严
铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，对客运专线系统集成工作管理不力；运输局、科学技术司等相关职能部门在LKD2－T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备上道使用。
上海铁路局：应急处置不力
上海铁路局及其下属单位应急处置不力。上海铁路局安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严格，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全；车务、电务、工务系统相关作业人员在故障处理中存在违规作业行为。
同时，在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善，处置不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造成了不良影响。
处理意见
给予54名责任人相应的党纪、政纪处分；责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查；责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查；责成国资委对通号集团公司、通号股份公司及下属通号设计院进行整顿，重组通号设计研究院列控所；对相关单位及其主要责任人给予规定上限的行政处罚。
安监总局:
事发区实车模拟再现事故
据新华社电 12月28日，国家安全监管总局公布了经国务院批复的“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。记者采访了国家安全监管总局新闻发言人黄毅。
记者：“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，社会高度关注，请介绍一下事故调查是如何开展的？
黄毅：2011年7月25日，成立了国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组（以下简称事故调查组）；8月10日，国务院常务会议决定对事故调查组进行充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。事故调查组由安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府有关负责同志和3位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志组成。同时邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家参加事故调查工作。
调查组先后在温州、上海、北京等地认真开展调查工作，夜以继日进行了一个多月的事故现场模拟再现、列控中心主机及相关软件、无线通信场强、气象及雷击情况、轨道电路等多项技术鉴定工作和近三个月的集中调查取证、分析论证工作，共查阅有关法规、标准等资料4100余件，谈话询问近400人次，形成了专家组、技术组、管理组报告及相关测试报告等各种文字材料近800份、350万字。
记者：针对事故调查中的一些关键性问题，调查组是如何开展工作的？
黄毅：经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。这是事故调查组充分发挥专家和全体人员的作用，经过大量艰苦细致工作做出的结论。
为了查明列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患，尤其是查清导致事故发生的温州南站列控中心设备故障后信号错误升级问题，事故调查组在确保安全的基础上，在甬温线永嘉站至温州南站间进行了事故现场实车模拟再现试验，获得了实际运行记录和现场资料，查明了列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2熔断后信号错误显示，表明列控中心设备存在严重设计缺陷。在此基础上，调查组还委托相关权威机构对列控中心采集驱动板进行了实验验证。
为了查明铁道部和通号集团在列控设备研发、生产、上道等方面存在的管理问题，事故调查组专门制定了周密的调查方案，对每个环节都进行了认真深入的查证；对上海铁路局等单位的相关问题也展开了深入具体的调查。
记者：是否对事故救援情况进行了调查？
黄毅：事故发生后，在党中央、国务院的高度重视和坚强领导下，浙江省、温州市和铁道部等国家有关部门迅速启动应急预案，当地公安干警、消防和武警部队官兵、驻地解放军指战员、铁路系统干部职工、医疗卫生救护人员、广大人民群众和社会各界人士昼夜不停、奋力救援，共成功抢救出了260名遇险人员，疏散并妥善安置了3000多名滞留旅客。
对事故救援情况进行全面调查，是调查组开展事故调查的重要内容。对救援的过程、应急处置情况以及相关问题的调查，在事故调查报告中都作了说明。
经调查，在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题。
记者：针对事故原因的调查，是否对有关列控中心设备等安全隐患进行了整改？
黄毅：事故发生后，调查组就LKD2－T1型列控中心设备存在严重安全隐患的问题，及时向铁道部印发了整改建议函，铁道部会同通号设计院于8月19日对所有使用该设备的甬温线、广珠线、海南东环线等三条客运专线58个车站、18个中继站进行了整改，从运输组织、技术设备等方面采取了整改措施，确保行车安全。
