作者：方海 刘晓云
个人健康状况由多种因素决定，而医疗卫生服务对保持和提高健康状况至关重要。个人健康状况及个人在获得医疗卫生服务的过程中，经常受到各种卫生不平等(health disparity)因素的影响。
卫生不平等起因：中外差异显著
国际上对于卫生不平等这一术语的界定比较一致，一般定义为存在于不同人群中的健康差别，包括一般健康状况、营养摄入、疾病发生率，以及医疗卫生服务的获得、使用和质量。不同人群可以定义为种族、城乡、高低收入、不同年龄等，这些都与不同人群的卫生和社会经济因素有关。卫生不平等在中文学术文献中也可以称作健康不平等，不仅包括健康状况的不平等，而且涉及卫生服务的获得及其质量的不平等。卫生不平等既探究了产生健康不平等的原因，又分析了健康不平等这一后果。
欧美国家对卫生不平等非常重视，相关的研究历史悠久也很深入。国内对于卫生不平等的重视和研究主要在最近的一二十年，而卫生不平等问题在我国也十分突出，例如城乡卫生不平等和收入差距造成的卫生不平等。我国卫生体系中存在的看病难、看病贵问题，其本质也可以归结为卫生不平等。卫生资源配置不合理造就了看病难，而收入本身和收入差距均使一般群众尤其是贫困人口经历了看病贵。
卫生不平等在我国和其他国家(主要是欧美国家)之间存在显著差异。欧美国家卫生不平等主要由种族差别引起，例如白人和黑人、白人和西班牙裔、合法居民和非法移民。由于欧美国家高度的城市化和较小的城乡差别，农村和城市之间的卫生不平等并不突出。虽然收入造成的卫生不平等在欧美国家也很显著，但是其根源仍然是种族差别造成了收入不均。而且欧美国家要么实行全民医疗，例如英国和加拿大，要么对低收入家庭实行医疗补助，例如美国的公共医疗补助机制Medicaid项目，就更加降低了收入对卫生不平等的影响。我国卫生不平等特点鲜明，主要体现在城乡卫生不平等和因收入差距造成的卫生不平等，在欧美国家广泛存在的不同种族的卫生不平等在我国并不显著。
我国城乡卫生不平等尤为突出
造成我国城乡卫生不平等有两个主要原因。第一是拥有健康保险的不平等，这导致没有健康保险的人群获得和使用卫生服务非常困难。即使能够获得最为基本的卫生服务，其质量在城乡间差别也非常大。在2003年我国改革农村卫生体制、建设新型农村合作医疗之前，农村的绝大部分人口没有任何健康保险。尽管城市人口中也不是人人都有健康保险，但是企事业单位的在职和离退休人员及其家属还是能够有部分医疗报销途径的。2003年以后，新型农村合作医疗发展迅速。截至2010年，超过90%的农村居民拥有合作医疗。但是与城镇职工基本医疗保险相比，新农合在筹资水平、补偿水平等方面仍存在很大差距。这种城乡间由于健康保险造成的卫生不平等尤为突出。
第二是卫生资源配置的不平等。好的医院和医生都集中在我国的大中城市，而广大农村缺乏合格的医疗机构和医务人员，这使得医疗服务质量在城市和农村存在巨大的不平等。由于有限的医疗提供途径和较远的路途，相较于城市居民，农村居民在农村更难获得高质量的卫生服务。而大部分农村的重大疾病患者都会选择到大中城市就医，这不仅增加治疗总花费(例如交通和住宿)，而且使城市医疗机构负担过重，效率下降。
造成城乡卫生不平等的根本原因在于我国城乡的二元体制。在短期内消除城乡行政和管理体制的差别并不现实。因此，提供基本的医疗保险和优化卫生资源配置是消除当今我国城乡卫生不平等的主要措施，即要提高广大农村居民的医疗保险拥有率，并将卫生资源的配置向农村和欠发达地区倾斜。
收入和收入差距的相互作用不容忽视
在我国，收入和收入差距是产生卫生不平等的主要原因，但收入和收入差距的相互作用在我国对卫生不平等的作用却经常被忽视。
随着收入的增加，中国收入不平等也有所提高，而且还有进一步拉大的趋势。2007年，我国基尼系数高达0.47，在全世界位于第36位，而同期美国位于第44位。收入提高本身应该会对健康状况有促进作用，但我国因收入差距拉大而造成的收入不平等却导致了多种问题，其中就包括卫生不平等。
欧美国家在研究收入对健康状况和卫生服务的影响时，第一个因素是收入本身的效应。收入高低对卫生习惯，卫生服务的获得、使用及其质量都有显著的影响。相较于低收入者，高收入者有更好的卫生习惯，可以有更多的途径获得卫生服务，得到更广泛的卫生服务项目和更高质量的卫生服务。第二个因素是收入在人群中的分布即收入差距的效应，这主要由在一定地区内居民收入的基尼系数来体现。在利用多变量回归分析和控制了收入本身以后，高的基尼系数会导致在这一地区所有人群的健康状况，卫生服务的获得、使用数量，还有卫生服务质量均有所降低。换句话讲，高的基尼系数会对本地区的高收入和低收入的个人健康均有负的效应，而且其量值是一样。
然而，以上研究忽视了收入本身和收入差距之间的交互作用。运用1997—2006年中国健康和营养调查数据研究收入本身和收入差距之间的交互作用，发现这种交互作用在我国非常显著，收入差距对健康的负作用对高收入者来讲并不明显，而且对收入特别高者，收入本身和收入差距的交互作用对健康却有正的作用。也就是说，收入差距使卫生资源向高收入者倾斜，相较于生活在低的基尼系数地区，我国高收入者生活在高的基尼系数地区反而得到更多的卫生服务、更大的使用数量、更高的卫生服务质量，并拥有更好的健康状况。这一交互作用是其他研究我国收入本身和收入差距影响卫生不平等文献所忽视的，这也是我国卫生不平等有别于欧美国家的特点。
因此，我国可以借鉴其他国家对于低收入家庭的医疗卫生补助的做法，例如美国的公共医疗补助机制Medicaid项目，用法律的形式规范我国的医疗卫生补助方案。着重解决低收入居民面临的卫生不平等，向低收入家庭提供医疗卫生补助是国际上通行的措施。
医改利于降低卫生不平等
我国近年实施的医药卫生体制改革，会对降低卫生不平等起到积极的作用。国务院于2009年3月18日印发了关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知，明确规定了要在近期实施的各项改革措施。其中两项改革措施对降低我国卫生不平等具有重大意义。
首先是推进了基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，而且切实降低群众个人支付的医药费用负担的比例；提高了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保率，逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准及保障水平，完善城乡医疗救助制度；规范了基本医疗保障基金管理；提高了基本医疗保障管理服务水平。如果无论收入高低，全体居民均拥有基本健康保险，这在一定程度上就降低了由于收入本身、收入差距，还有它们之间交互作用造成的卫生不平等。
其次是健全基层医疗卫生服务体系，完善农村三级医疗卫生服务网络，加强基层尤其是农村医疗卫生队伍的建设。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”。采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高县、乡、村级医务工作者的水平。落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策。鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作。从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。这些向广大农村卫生资源配置方面的倾斜措施将有助于减少存在于城乡的卫生不平等，增加卫生服务在农村地区的供给，提高卫生服务质量。
尽管由于城乡差别和收入差别，我国还存在着突出的卫生不平等，而且其程度在2009年医药卫生体制改革之前还有继续加深的趋势，但我国政府已经注意到这一问题的严重性，开始着手采取相关措施来减小我国卫生系统中存在的卫生不平等。今后，我们需要进行更多的理论研究来指导当今各项医药卫生体制改革，也同样需要使用我国最新数据、利用实证研究的方法来验证理论成果和医药卫生体制改革的各项措施。
(作者单位：美国科罗拉多大学丹佛分校卫生系统管理政策系；北京大学中国卫生发展研究中心)
