燕赵都市报记者 杨佳薇
■新闻提示
昨日，本报以《城镇职工医保新《细则》凸显5大亮点》为题，报道了石家庄市政府办公厅下发了《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》，本报对新的《细则》突出的变化和亮点进行了报道，不少读者给本报和相关部门打电话咨询有关新《细则》的具体政策。昨天，记者专门采访了市人力资源和社保保障局的相关负责人，做出了更为详尽的政策解读。即日起，市医疗保险管理中心还将开通热线电话，市民有相关问题可拨打83865000进行咨询。
■范围：
农民工首次纳入职工医保“庇护”
“这次出台的《细则》，最大的变化就是将农民工纳入了职工医保的范畴。”据相关负责人介绍，按照《细则》规定，今后，非本市市区常住户籍职工，只要在申请参保前与用人单位存在劳动关系12个月以上，并同时在该单位已参加本市市区基本养老保险12个月以上，就可以申请参加市区基本医保的。“也就是说，那些在城市中工作的农民工也都在城镇职工医保的庇护下了。”
同时，市区内国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入市区基本医保实施范围。石市市区内所有具有市区常住户籍并与本市市区用人单位存在劳动关系的在职职工、退休、退职人员以及灵活就业人员，均为基本医保的实施对象。
★以下几类灵活就业人员仍不列为参保对象
有几类灵活就业人员，此次仍不列为市区城镇职工基本医保实施对象：未在档案寄存机构存档或登记的人员；未办理就业失业登记的未就业人员；超过法定退休年龄不符合退休条件的人员；没有规范的就业档案，且患有严重疾病完全丧失劳动能力的人员等。
■缴费：
基本医保费实行按月缴纳
★缴费比例
按照《细则》，基本医保费按月缴纳。用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳。职工上年度工资总额低于本市市区上年度在岗职工平均工资的，以本市市区上年度在岗职工平均工资作基数缴纳基本医保费；职工上年度工资总额高于本市市区上年度在岗职工平均工资的，以本人实际工资总额作基数缴纳基本医保费。灵活就业人员以市区上年度在岗职工平均工资的8%缴纳基本医保费。个体经济组织以市区上年度在岗职工平均工资作为基本医保费缴费基数。
★缴费年限
职工缴纳基本医保费的年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。视同缴费年限是指石市2000年6月30日基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。职工缴纳基本医保费的最低年限为：女满25年，男满30年。在此基础上，灵活就业人员最低实际缴费年限不得低于10年。本人符合参保条件，没有按规定时间参保的灵活就业人员，应按参保时的缴费基数和比例补缴欠缴的基本医保费。有视同缴费年限的，应从2000年7月开始补缴。
职工退休时，缴纳基本医保费的年限达不到最低缴费年限的，应以石市市区上年度在岗职工平均工资为缴费基数，由用人单位按8%的费率为其继续缴纳基本医保费，直至达到最低缴费年限，个人不缴纳基本医保费；灵活就业人员办理退休时，缴纳基本医保费达不到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，个人应按8%的费率一次性补缴至最低缴费年限和最低实际缴费年限。
★缴费方式
灵活就业人员的基本医保费，通过市商业银行营业网点缴纳。
■支付：
一般参保者年最高可报销20万元
据悉，参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。按照《细则》规定，职工在定点零售药店购药的医疗费，使用基本医保IC卡中的个人账户直接与定点零售药店结算。职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由个人自付的，由本人使用基本医保IC卡中的个人账户或现金与定点医疗机构结算，应由基本医保统筹基金支付的由定点医疗机构记账结算。
“在一个结算年度内，基本医保统筹基金支付医疗费的最高限额为6万元，大额补充医疗保险赔付医疗费的最高限额为14万元，国家公务员医疗补助基金支付医疗费的最高支付限额为15万元。”相关负责人介绍说，一个普通职工患大病每年最高可报销20万元，而享受国家公务员医疗补助的人员每年最高可报销21万元。
★医保中心为参保者建立个人账户
在城镇职工基本医保中，市医保中心为参加基本医保的职工建立了个人账户，个人账户由职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费、按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费、个人账户的利息几部分组成。
在职职工的个人账户，按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：35周岁以下的为0.5%；35周岁及以上至45周岁的为1%；45周岁及以上的为2%。
退休人员的个人账户，从基本医保费中按本人基本养老金的6%划入。本人基本养老金低于上年度市区企业退休人员平均基本养老金的，以上年度市区企业退休人员平均基本养老金作为基数。
个人账户使用基本医保IC卡，常驻外地在职职工和异地安置退休人员的个人账户发给本人。
★基本医保统筹基金支付最高限额为6万元
按照《细则》，基本医保统筹基金支付下列费用：不享受公务员医疗补助人员慢性病病种门诊医疗费；急诊抢救病种的门诊医疗费；特殊病病种的门诊医疗费，特殊病病种包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、脏器移植后门诊使用抗排异反应药物；甲类传染病的门诊医疗费；白内障超声乳化加人工晶体置入门诊医疗费；丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费；住院医疗费；按规定由基本医保统筹基金支付的其他医疗费。
基本医保统筹基金支付首次住院医疗费的起付标准，按职工所就医医疗机构级别划分，其数额分别为：社区卫生服务中心、一级医疗机构，在职职工为400元，退休人员为300元；二级医疗机构，在职职工为600元，退休人员为500元；市属三级医疗机构，在职职工为800元，退休人员为700元；三级医疗机构，在职职工为1000元，退休人员为900元。
职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过基本医保统筹基金起付标准的，第二次及以后住院医疗费的起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于300元。
在职职工住院（含急诊抢救病种门诊）医疗费的个人负担比例，根据医疗费的数额和就医定点医疗机构的级别分别确定，“现在主要是分成了两个档次。”相关负责人介绍说，起付标准以上至40000元部分，社区卫生服务中心、一级医疗机构为14%，二级医疗机构为17%，市属三级医疗机构为20%，三级医疗机构为22%；40000元以上至基本医保统筹基金最高支付限额部分，社区卫生服务中心、一级医疗机构为10%，二级医疗机构为12%，市属三级医疗机构为15%，三级医疗机构为17%。退休人员的个人负担比例较在职职工降低3个百分点，个人负担比例最低不低于10%。
按结算年度计算（结算年度是指上年的12月26日至当年12月25日），基本医保统筹基金支付医疗费的最高限额为6万元。
★公务员医疗补助最高支付限额为15万元
“超过基本医保统筹基金最高支付限额部分的医疗费，国家公务员以及依照和参照国家公务员制度管理的工作人员和退休人员按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行。”相关负责人介绍说，石市市区国家公务员医疗补助范围及对象包括：国家行政机关工作人员和退休人员；经人力资源和社会保障部或河北省人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；经中共中央组织部或中共河北省委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大机关、政协机关、各民主党派机关、工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。
此外，医疗保险制度改革前享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员，参照本办法实行医疗补助。不享受医疗补助待遇的企、事业单位中的中科院院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助待遇。
公务员医疗补助基金的筹资标准为上年度在岗工作人员工资总额的6.5%。每个结算年度医疗补助基金支付医疗费的最高支付限额为15万元。
★大额补充医疗保险最高限额为14万元
“超过基本医保统筹基金最高支付限额部分的医疗费，国家公务员外，其他职工按《石家庄市市区城镇职工大额补充医疗保险暂行办法》执行。”相关负责人介绍说，大额补充医疗保险费的筹资标准为：45周岁以下参保职工每年每人48元、45周岁及以上参保职工每年每人60元。
大额补充医疗保险按医疗保险的结算年度计算，当参保人的医疗费超过基本医保统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额补充医疗保险赔付85%，个人负担15%。在一个结算年度内由大额补充医疗保险赔付医疗费的最高限额为14万元。
★职工意外伤害病种另行报销
“职工意外伤害病种医疗费的支付及管理办法，按《石家庄市市区城镇职工意外伤害保险暂行办法》执行。”相关负责人表示，意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。主要包括：车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。
意外伤害保险的保险期间为一年，保险年度按医疗保险年度计算（上年12月26日至当年12月25日）。在一个保险年度内，参保者由基
本医疗保险和意外伤害保险支付医疗费两项合计的最高限额，执行基本医疗保险的最高限额，超过最高限额部分，享受国家公务员医疗补助的人员由国家公务员医疗补助基金解决，非公务员由商业保险公司按大额补充医疗保险的相关规定赔付。
■参保：
凭本人身份证明材料参保登记
按照《细则》规定，符合基本医保实施范围和实施对象条件的用人单位和职工，参加基本医保应分别填写《石家庄市市区用人单位基本医疗保险登记表》和《石家庄市市区职工基本医疗保险登记表》，并凭相关证件和资料向市医保中心申请办理基本医保登记。
灵活就业人员申请参加基本医保，基本医保代办机构应负责统一填写《石家庄市市区职工（灵活就业人员）基本医疗保险登记表》，并凭本人人事档案、毕业证及复印件、失业证明、解除（终止）劳动合同证明、解除人事关系证明、辞职证明、养老保险手册及主页复印件、户口本、身份证及复印件等，到市医保中心办理医疗保险登记。
