其中门诊医保最高报销比例达到80%，住院报销年度最高限额提高到15万元
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85.3万人参加门诊医保，八成以上选镇级医院
应保尽保，南海“病有所医”梦正圆
其中门诊医保最高报销比例达到80%，住院报销年度最高限额提高到15万元
本报讯7月15日，南海区居民门诊基本医疗保险参保时间截止，全区共有85.3万名居民参保，达到应保尽保，其中86.6%的人选择镇级医院为定点医院。在所有参保人中，70.8万人选择了提高型医保，另外14.5万人选择的是基础型医保。
在此之前，南海已推行居民住院医疗保险。作为南海医保制度的一大特色，南海区于今年开始投入1.4亿元财政资金，把门诊和住院两项医疗保险制度捆绑实施。今后，南海城乡居民只要参加了医保，看门诊和住院都将享受统一的报销政策，其中门诊医保最高报销比例达到80%，住院报销年度最高限额从原来的3万元提高为15万元。
城乡一体化门诊住院医疗保险的实施只是南海医卫体系建设的一部分，在此之外，社区卫生站和“健康村”的建设，都将保证“病有所医”梦想在南海的实现。国家卫生部长陈竺曾经说，南海医卫体系的建设，代表了东部发达地区的发展方向。从这个意义上看，南海医卫体系的建设如果能顺利推行的话，将成为全国医疗卫生保障体系的成功经验。
建立和实施这项制度是南海区在深入学习实践科学发展观试点工作期间施行的三大民生工程之一。南海区区长区邦敏认为，从长远看，居民门诊医保的施行，意味着整个社会医疗保障体系的发展进入了一个新阶段，也意味着医疗卫生体系建设进入了一个新时期。但是，要顺利推行这项制度却并非易事，区邦敏表示，要以“政治的纪律、行政的手段、经济的措施”来保证这项制度的顺利实施，把大事办细好事办好。
？访谈
广东省社会劳动保障厅
医疗保险处处长夏青:
南海医保制度设计
全省领先
记者(以下简称“记”):目前南海医疗保障体系在省内处于什么水平?相比较之下，有哪些方面是比较好的?
夏青(以下简称“夏”):南海在省内目前可以说是处于领先的水平。去年深圳和顺德先搞了试点，今年7月1日佛山五区也顺利展开。接下来，中山、东莞、珠海等地也会相继推出。从目前来看，南海的制度设计，包括参保模式的选择、对医院的自由选择、层级报销比例以及纳入健康体检项目等，是比较领先的。
记:对于南海在门诊医疗保险制度方面的一些创新性的设置，例如基础性和提高型、选择不同等级医院报销的比例不同等方面，你有什么看法?
夏:这个制度设计很好。毕竟今年是第一年实施，居民有可能对制度还不是很理解。在这种情况下，给居民多一个选择，是比较稳妥的。
而且，制度在设计上规定了在不同等级的医院实施不同的报销比例，个人也要相应承担一部分费用，这样可以避免居民盲目就医。
记:今年的参保工作已经完成了，接下来很重要一点就是制度的实施，应该如何保障制度的顺利实施呢?
夏:目前南海实行费用包干的政策，在制度实施的过程中，很关键一点就是要监督好医院是否为居民提供了足够的服务。由于费用已经定死了，医院会计算和控制成本，这很容易造成医患之间的关系不协调。
同时，要加强卫生服务站的建设。现在南海居民在社区卫生服务站看病可报销比例是最高的，这就可以很好地引导居民多选择卫生服务站，以此来实现“小病在社区门诊，大病进医院住院”，医院可以从以前的治疗转向治疗与保健相结合。
？？解读南海医保之制度设计
“应保尽保”背后的制度与理念
应保尽保的高参保率，意味着南海的门诊医保终于迈出了成功的第一步。这是南海迄今为止涉及面最广的一项医保政策，被认为是南海整个社会医疗保障体系进入新阶段的标志，甚至将可望将南海的医保水平提高到与发达国家比肩的程度。
但是，一项好政策要得到真正落实，并且实现良性运转，无疑还需要完善的制度保障。这艘“船”的帆已经鼓满风，它能否扬帆远行?南海门诊医保最能给予人信心的不仅仅是高参保率，还有其背后的制度设计及其理念。
近乎完美的制度设计
考究南海居民门诊医保的制度设计，其最大的特色，就在于在统筹兼顾下突出群众的利益，无论是在参保模式、参保方式还是定点医院确定以及结算管理方式等方面，都充分浸染了便民利民的色彩。南海区社保分局副局长张志勇认为，这也正是制度甫一实施便达到应保尽保理想状态的最关键的一点。
充分考虑居民的条件和需求的不同，提供基础型和提高型两种模式给居民选择，这是南海门诊医保的一大特色。而在提高型中，参保人可在选定的定点医院享受一次免费的健康体检，更是制度设计者先进理念的一种体现。这种“防治结合”的理念符合现代医疗卫生的潮流，更是对群众利益的一种长远的深层次的考虑和保障。
南海将居民门诊医保与住院医保这两项制度捆绑实施，这是确保制度持续发展的又一个重要举措。在85.3万名参保人中，有72.1万名属于这种捆绑参保人员。根据整个制度设计，南海区居民参加医保后，得了大病要住院，1万元以下部分可以报销70%，超出1万元部分报销80%，住院报销年度最高限额从原来的3万元提高为15万元。
为了促使医院提高医疗水平，南海区的门诊医保制度选择了“选择一家医院作为定点医院并实行费用包干的做法”。这种做法的特点是，每个参保人只能选择区内一家医院作为定点医院，社保部门根据参保人数给医院划拨医保费用，实行“定额包干”、“多出不补”。这个模式的好处是，医保费用包干，医院等于使用自己的钱，不该花的钱决不会乱花，促使医院自觉加强管理，严格控制提供过度服务，使医疗费用增长合理化，基金使用效率最大化。
同时，参保人只选择一家医院作为定点医院，虽然居民的选择性减少了，但却能调动各医院的积极性。因为参保人每年都可“自由选择”定点医院，医院必须“善待”参保人，提供优质的服务，它才能获得“被选”，这就从制度上强迫医院必须行“善”，防止第二年参保人员的流失。这种把医院与医保捆绑在一起的方式，将可以改变过去“医院开药社保埋单”的现象，形成“医院开药医院埋单”的新利润机制，促进医院为了自己的利益，努力提高医疗水平，争取更多的居民选择自己。
小病入社区
以上只是南海医疗卫生保障体系中的一部分。此前，南海已经启动社区卫生服务站建设。根据规划，全区将建121个社区卫生站，基本可覆盖南海的所有乡村，村民步行15分钟便可到基层医疗点就诊。
在《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险试行办法》(下称《办法》)特别规定，参保人“选择镇级医院作为定点医疗机构的，该医院属下的社区卫生服务站均可作为其定点医疗机构”。为了鼓励居民到就近的社区卫生服务站就诊，《办法》还规定，属于门诊医保目录内的医疗费用，在社区卫生服务站就诊报销80%，而在一级医院和二级医院报销比例分别是70%和50%。
这项制度设计或许将改变目前普遍存在的“大医院热小医院冷”的现象。“大病要去大医院，但你说得个感冒、发烧什么的，有必要挤到那里去吗?门诊医保本来就是针对这些常见病的，社区卫生站完全应付得了，没有必要担心医疗水平。”张志勇透露，当初在进行制度设计时，特意在各层次医院之间设置不同的报销比例，就是为了避免参保人集中选择区级医院，“选择大医院的，个人负担要重些；选择社区医院的，个人负担尽量低，将参保人引导到社区医院，才能真正解决广大居民‘看病难看病贵’的问题。”张志勇认为，这样并不会降低门诊医疗的服务水平，但更有利于医疗资源的优化配置。
但是，考虑到要满足不同居民的参保要求，也为了充分利用现有的医疗资源，《办法》也把区级医院纳入了门诊医保定点医院的范围，规定“参保人按照‘就近、自愿’的原则，参保缴费时在所公布的定点医疗机构名单中自行选择一家作为本人的定点医疗机构。在一个保险年度内，参保人的定点医疗机构一经选定，不能变更”。
从“治疗”到“预防”
在此次推行门诊医保的过程中，另一个被频频提起的关键词是“预防”。在卫生经济学上有一句话:投入一块钱去搞疾病预防控制，可以节省8块钱的医疗开支。这是最具成本效益的投入，但又不是能够“盈利”的投资。因此以往不少地方总是重医疗轻预防，在医院转制的过程中，也忽视了对基层的投入。
但是，南海推行门诊医保后，医院从收益方面考虑，要减少已参保人员的就诊率，所以必须主动对所服务的人群实行提前介入，提供保健服务，防病于未然，以降低药品费用。客观上也达到了从“治疗”转向“预防”的效果。目前，南海正在着手设计居民的基本卫生保健制度，以提高群众的健康和预防水平。
而在更广阔的层面上，今年年初，南海已经在全国率先推行“健康村工程”，计划用5年左右时间将当前的村村“卫生村”发展成为村村“健康村”，其基本理念就是在卫生环境之外，将与人的健康有关的因素都考虑进去:“营造健康生活环境、保障公共卫生安全、健全卫生服务体系、完善健康保障体系”。目前，南海8个镇已分别选出两个村进行试点，计划在取得经验后再逐步推进。
正在建设中的南海的基础医卫体系，涉及面之广阔、内涵之复杂都是空前的，信息化为其提供了实现的可能。目前，南海所有定点医疗机构都已经实现联网，全区有接近一半的社区卫生服务站也已经铺设了光纤，在不久的未来将实现全覆盖。据介绍，联网不仅可以方便监测，还可以为诊疗提供充足的信息。今后病人病况在其他医院的治疗情况将一目了然，为医生的“合理用药”提供足够的依据。依靠良好的信息化基础，南海已经成功推行“四通”工程:病历一本通、医保卡一卡通、化验单一单通、医疗信息一网通，通过资源共享，达到了方便群众就医，提高医疗质量，降低医疗费用的目的。
？？解读南海医保之监管措施医院:
在公益与市场间寻找平衡点
“从今天起，我们的经营模式、发展的理念等都要有很大的改变。以后来医院看病的居民越多，有可能医院反而会亏得越多。”7月1日，在南海区门诊医保实施的第一天，罗村医院的院长黄作对记者说。
之所以有如此大的改变，是缘于在南海区居民门诊基本医疗保险制度中，对医院实行“费用包干”制度。截至7月15日，南海已参保的人数达到了85.3万人，而大部分参保的居民选择了提高型门诊医疗保险。这意味着，医院要用180元搞掂一个居民全年的门诊费用。
制度的落实有望解决居民“看病难”、“看病贵”、“看病致穷”等问题。而对于之前一直处于市场主体和公共职能相结合的公立医院来说，接下来最关键的是:如何平衡好医院的运作、居民的利益和政府之间的关系。“这个关键点能否处理好，可以说决定了医院能否正常运作下去，甚至说，这一制度能不能持续下去。”黄作说。
费用下降，服务提升
医院要用180元搞掂部分居民全年的医疗费用，医院首先得控制好成本。“最直接的反映就是处方费用的下降。”黄作说，以前开处方考虑的是如何好得快，现在开处方就要考虑更多，最好就是做到又便宜又有效果。
但是，服务质量必须得提升，因为南海参保人可以在区内自由选择定点医院，“要不患者下一年的定点医院就不再选择我们，那我们就会流失了参保者，直接影响到下一年的包干费用。”
费用是下降了，然而群众对医院的服务是不是就满意了呢?“很多居民都不理解，说医院现在开的药都是便宜药；如果自费部分高了，又会怀疑医院是不是没报销。”里水医院院长韦宗境无奈地说，现在一张处方开多少天的药、自费占处方总费用的比例等都有标准，医院并不能“乱”开处方。
夹在中间的医院似乎处在了多难的位置。作为具有公共服务和市场主体双重职能的医院，在有限的包干费用下要让居民满意，同时还要寻找新的盈利增长点。“关键是找到医院的、居民和政府之间的平衡点。”黄作认为，在这种新的利润机制下，首先要让医院努力提高医疗水平和服务质量，争取更多的居民选择自己，否则会面临着被淘汰出局的危险。
其次，180元是医院必须精打细算的一条分界线。各家医院都想方设法进一些又便宜又有效的药品。很多医院都认为，门诊医疗属于公益性质，能够做到收支平衡就行了。医院新的利润增长点，重点放在拓展特色服务、专家服务等，例如加强医院的口腔科、康复科等，从而确保有一定的生存空间。
对医院的制度监督
按照医保制度的要求，各定点医疗机构的包干费用每年将分两次划拨，划拨前由区社保分局按包干费用总额的5%预留作为医疗服务质量保证金，保证金将根据年度考核结果返还。同时，区卫生局也制订了一套完整的考核标准以监督医疗质量，包括要求医院所使用的“自费药”(编者注:即患者自己买单的药品)不得超过总费用的20%，以及定期考核医院的治愈率等措施。
“门诊医保制度实施之后，卫生局将加强对医院的专项检查。”南海区卫生局副局长邵小筠表示，今后在检查中他们将特别关注合理用药、处方管理等方面，并将医保制度纳入到对各院院长的风险考核内容中，“如果门诊医保落实情况不尽如人意，院长将拿不到他的年终奖金。”
