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本报记者
马 汉 青
[广州居民医保开展一个月以来，不断有市民向羊城晚报咨询相关政策问题，虽然本报尽力作出答复，然而连日来，仍有很多问题被重复提起。市民希望，能对这些问题作一次系统梳理，让广大街坊“一纸在手”一目了然。为此，本报特分参保篇、缴费篇、待遇篇和就医篇四大部分进行解读，供正在或即将办理相关手续的市民参考。]
缴费篇
1市民有惑
居民医保有多少种缴费方式？
政策有解
居民医疗保险费由市地方税务局委托指定银行代征收。参保人在登记参保时办理了委托银行自动转账付款手续的，由指定银行在其登记参保的次月自动代为划扣医疗保险费；未办理委托银行自动转账付款手续的参保人，须在参保登记次月1－23日，到指定银行营业网点通过划银行卡、交现金或指定银行提供的其他有效途径缴费。
记者解读
居民医保缴费并非只有银行转账缴费，还有多种选择。
2市民有惑
如何用银行转账缴费？
政策有解
参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件，按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书》。对于未办理委托银行自动转账付款手续的参保登记人员，视同为选择规定的其他缴费方式。
记者解读
授权书目前陆续已下发至各登记经办机构，市民参保登记时，现场可填写。
3市民有惑
其他方式如何缴费？
政策有解
对于现金缴费：
（1）参保人持社保部门核定的《广州市城镇居民基本医保个人征缴核定单》（以下简称《核定单》）到广州地区指定银行任一网点使用现金或转账方式缴交居民医保费；
（2）指定银行柜员核对无误后，打印缴费凭证给参保人；
（3）办理缴款后，柜员打印缴费凭证给参保人。
对于自助缴费：
（1）在指定银行自助渠道（自助设备、网上银行、电话银行），选择“代缴广州居民医疗保险”，输入“个人编号和缴费所属年度”，系统自动查询并显示有关数据；
（2）参保人核对无误后确认缴款。系统自动从参保人银行卡或签约账户中扣除相应款项。
记者解读
市民如无建行存折，可先选择上述其他缴费方式。
典型个案1
银行存折竟然“卖断货”
两公婆奔走两天一肚火
市民劳女士反映：她小孩在海珠区某小学就读，上周五学校通知本周一集中参保，要求提供建设银行存折，且不能用现金缴费。为此，隔天一早她和丈夫等银行一开门就去开存折，发现银行已排起了长龙，都是为居民医保办存折的。结果，等啊等，一直等到下午1时，银行却说新存折都用完了，没办法！于是没办成。第二天两公婆“吸取教训”，一个在海珠区建行网点排队，一个在天河区网点排队。谁知，“悲惨”结局重现：同样因人大多，没办成。
专家指出：首先，目前只能接受建行的存折，是因为地税的征收系统还只接受建行的存折；其次，所在学校声称只能用银行转账，不能用现金缴费，这一说法不符合政策，是误导。劳动部门将向相关学校了解情况，督促更正。如果市民没有建行存折，可先选择其他缴费方式。
典型个案2
问：今后可否用转账缴费
答：过了开办高峰期即可
市民刘先生问：因为没有建行存折，他选择用现金缴费，今后能否转为用存折转账方式？
专家答复：可以。过了居民医保开办初期高峰后，可到相关银行办理委托转账手续。居民医保缴费一年一次，所以用现金缴费其实也并不特别麻烦。当然，今后的趋势肯定是银行转账。
参保篇
1市民有惑
参加居民医保需符合什么条件？
政策有解
本市医疗保险统筹区域（越秀区、荔湾区、海珠区、白云区、天河区、黄埔区、萝岗区、南沙区行政辖区）内的下列人员（统称“城镇居民”），可参加本市城镇居民基本医疗保险：
（一）具有本市城镇户籍的下列居民：学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员（统称“未成年人”）；男年满18岁、未满60岁和女年满18岁、未满55岁的非从业人员（统称“非从业居民”）；男年满60岁以上、女年满55岁以上不能按月享受养老待遇的人员（统称“老年居民”）。以上年龄以当年6月1日零时为划分界限。
（二）在本市中小学校、各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（以下统称“在校学生”）。其中，非本市医疗保险统筹区域城镇户籍的在校学生须具有相应正式学籍。
记者解读
学龄前儿童参保需有本地城镇户籍，在广州中小学就读的有正式学籍外来工子女可以参保。番禺、花都、增城、从化暂不能按本办法参保。
2市民有惑
缴费标准如何？
政策有解
未成年人、在校学生个人缴费80元/人·年，政府资助80元/人·年；非从业居民个人缴费480元/人·年，政府资助100元/人·年；老年居民个人缴费500元/人·年，政府资助500元/人·年。
纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利机构收容的政府供养人员，个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。
用人单位可对其职工供养的直系亲属个人缴纳的医疗保险费给予适当补助，所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。
记者解读
按要求，市总工会应督促、协调用人单位对其职工供养的直系亲属缴纳的居民医保费给予适当补助。
3市民有惑
到哪里办理登记手续？
政策有解
本市城镇户籍入托幼机构儿童、具有各类学校正式学籍的在校学生（统称“学校登记类居民”）分别由所在托幼机构、学校统一办理参保登记手续；
本市城镇户籍的其他未成年人（指当年6月1日前未满18周岁的居民）、非从业居民、老年居民（统称“街道登记类居民”）由本人或代理人自主选择到本市任何一个街道（镇）劳动保障服务中心办理参保登记手续；
在上述居民中，纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员，以及此类人员中的重度残疾人员到所属街道（镇）民政部门办理参保登记手续；其他重度残疾人员到所属街道（镇）残联部门办理参保登记手续。（统称“民政资助类居民”）。
记者解读
学生需要由学校集体参保。目前符合条件的民政资助类居民，首批近4万人已经直接纳入了登记，个人不需要自己办理手续。
4市民有惑
参保要带什么资料？
政策有解
对于学校登记类居民和街道登记类居民，参保人携带以下资料到相应参保登记机构申请参保：
（1）完整填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表》一式两份；
（2）户口簿原件、复印件（复印带户主名字的首页及参保人当页）；
（3）非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，须提供身份证原件、复印件；
（4）外国籍学生，申请参保时须提供护照复印件：
（5）监护人为新生儿在出生后三个月内申请办理居民医疗保险参保手续的须同时提供其《出生证》；
（6）参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件，按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书》。
记者解读
资料并不复杂，但在填写缴费申请表时，要注意所在区、街道等相关资料代码的填写方法。
典型个案1
问：毕业班的学生如何参保答：仍由在读学校集中缴费
市民陈女士问：小孩今年高考，属于毕业班的学生，能否参加居民医保？学生要集体参保，如果所在学校已经通知了别的年级学生参保，但却没有通知这些毕业班的学生参保，怎么办？
专家表示，这些学生都按其居民医保启动时的就读状态参保，即在毕业班也由学校集中参保。参保缴费之后，即在本社保年度的一年内，即使这些学生升学，也可继续享受到居民医保的待遇。这就意味着，对于高三毕业生，即使到外地读大学，一年内也可享受广州居民医保的待遇。而大学生毕业后，如果还未找到工作，一年内也同样可享受待遇。对于有个别学校没有通知毕业班学生参保，不符合有关政策规定，劳动部门将督促其办理。
典型个案2
问：大学暂未参保怎办
答：待高校纳入再办理
市民李女士问：其小孩在中山大学就读，但中大目前尚未参保，小孩能否以广州户口按“非从业人员”直接在街道参保？
专家表示：因相关政策有待明确，目前中央部属和省属高校暂未参加到广州的居民医保中。由于学生应按其就读状态集中参保，因此不能按“非从业人员”直接在街道参保。预计相关政策明确后，这类高校也将纳入。
待遇篇
1市民有惑
参保人享受的医疗待遇范围怎么样？
政策有解
参保人员享受住院、门诊特定项目和指定慢性病医疗待遇。未成年人及在校学生、老年居民同时享受普通门（急）诊医疗待遇。
居民医疗保险基金支付参保人疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。
基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。“三个目录”的具体范围和标准按照以下文件规定执行：药品目录：执行《广东省基本医疗保险药品目录》、《广东省家属统筹医疗儿科用药补充范围》、《转发劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》。诊疗项目范围：执行《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》。医疗服务设施范围及支付标准：执行《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。
符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及《办法》规定的标准执行。
记者解读
非从业居民没有普通门（急）诊待遇。报销范围要符合“三个目录”，超出目录的自费药等，不在报销之列。门诊特定项目、指定慢性病医疗待遇与职工医保完全一致。
2市民有惑
居民基本医疗保险待遇水平如何？
政策有解
在起付标准上，未成年人及在校学生按在职职工起付标准的30%确定；非从业居民按在职职工起付标准确定；老年居民按退休人员的起付标准确定。具体而言，未成年人及在校学生一、二、三级医院分别为150元、300元、600元，非从业居民分别为500元、1000元、2000元，老年居民分别为350元、700元、1400元。
参保人员均应在本市社会保险定点医疗机构就医，其就医发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下的部分，由居民医疗保险基金按如下比例支付：首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的，按三级医院50%、二级医院60%、一级医院70%的比例支付；未成年人和在校学生按三级医院60%、二级医院70%、一级医院80%的比例支付。
符合以下情形的，以上支付比例分别增加5个百分点：在本办法实施后3个月内办理参保缴费手续的；连续两年及两年以上参保缴费的；原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的。
记者解读
设定起付标准，是为了防止“小病大养”滥用医疗资源。设定增加5个百分点的情形，则是鼓励及早参保、长期参保。
3市民有惑
“一老一少”普通门诊待遇如何？
政策有解
未成年人及在校学生、老年居民到本市社会保险定点医疗机构普通门（急）诊就医，属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，由居民医疗保险基金按以下标准支付：未成年人及在校学生：到社区卫生服务机构及所在学校的医疗机构就医，按70％的标准支付，其它医疗机构按40％的标准支付；最高支付限额为300元/人·月。老年居民：到社区卫生服务机构普通门（急）诊就医，按50%的标准支付；最高支付限额为100元/人·月。
记者解读
注意普通门诊只报销“药费”，不报销治疗费。
4市民有惑
老年居民最关注的“指定慢性病门诊”待遇如何？
政策有解
指定慢性病的病种范围：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。参保人患指定慢性病、经市医疗保险经办机构审核确认后，按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由居民医疗保险基金按以下标准支付：
在本市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）就医的专科门诊药费，居民医疗保险基金按80％的比例支付；在本市其它医疗机构就医或办理异地就医的参保人在备案的当地医疗机构就医的专科门诊药费，居民医疗保险基金按60％的比例支付。
参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医疗保险基金最高支付限额为100元/人·月。居民医疗保险基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。
患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病，享受相应的医疗保险门诊医疗待遇。
记者解读
指定慢性病都有严格的医学标准，比如，并非血压高就是“高血压病”，参保人要经过诊断达到相应的医学标准，才能享受待遇。
5市民有惑
门诊特定项目包括哪些？
政策有解
门诊特定项目范围包括：
（1）在指定二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；
（2）在指定一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；
（3）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；
（4）在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；
（5）患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗；
（6）患慢性丙型肝炎，在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素α－2a注射液治疗。
记者解读
门诊特定项目，是将部分达不到住院标准的门诊大病纳入到统筹基金支付范围，减轻参保人负担。这种门诊待遇，非从业居民也可享受。
6市民有惑
居民医保的封顶线是多少？
政策有解
参保人住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍。2008年度为80374元。
记者解读
封顶线是8万多元，如果加上起付标准、共付段自付部分，则参保人的实际医疗费用封顶约为12万元。按照测算，目前广州医保群体一个社保年度超过这一封顶线的只有0.3％，即99.7%的参保人都够用。这表明广州居民医保的封顶线保障效率比较高，保障人群比较广。
典型个案1
问：个人如何才能少花钱
答：须合理选择治疗方案
市民赵先生问：居民医保报销规定比较复杂，参保人如何才能少花钱呢？
专家分析：要既治好病又要少花钱，就要根据自己的病情，合理选择治疗方案。可以参考几个原则：首先，不要“不管大病小病，直奔三级医院”。为了充分利用基层医疗资源，居民医保方案在起付线及报销比例上，都适当向一、二级医院倾斜，因此，对于常见病、多发病，参保人选择在一、二级医院就医，起付标准较低，而报销比例较高；其次，尽量选择“三个目录”内的药物及项目，而不是盲目追求贵价的“自费药”，对降低参保人负担作用明显。
典型个案2
问：参保商业保险受影响吗
答：须依商业保险险种而定
市民陈小姐问：如果原来已经参加了商业保险，则参加居民医保后，是否会影响到商业保险的待遇？
专家表示：总体而言，参保人仍可在居民医保基础上，继续享受到商业保障的待遇，但具体则要根据其参加的商业保险险种而定。对于按比例报销型的商业保险，待遇总和要符合不超过实际医疗费的规定，对于居民医保不予报销的金额，可以继续向商业保险索赔，按约定的比例报销；而对于补助型的商业保险，则完全不受居民医保待遇影响。这类补助型的商业保险往往约定参保人住院后，每天补助多少钱。居民医保参保人住院后，这类型的商业保障可照报不误。
就医篇
1市民有惑
就医需要什么凭证？
政策有解
医保卡作为本市社会医疗保险参保人就医和记录、申请办理医保有关业务的凭证。
广州市社会医疗保险专用病历由广州市医疗保险服务管理中心统一印制，参保人在本市定点医疗机构就医时购买，用于记录就医信息。
参保人到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件和医保专用病历；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。
医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代医保卡。
记者解读
目前医保办法没有明确规定就医前要出示医保卡，产生很多纠纷，居民医保对此作出明确。
2市民有惑
如何领取医保卡？
政策有解
首先，街道（镇）劳动保障服务中心、托幼机构、学校、区民政、区残联在为参保人办理首次参保登记的次月19日后，持单位介绍信、经办人身份证原件及复印件等有关资料到申办地点所属区的医保经办机构领取医保卡。
其次，上述参保登记机构领取医保卡后，于当月底之前分发给参保人。参保人领取医保卡时需提交如下资料：
1、参保人身份证或户口簿复印件；
2、缴费凭证（银行柜台打印的收据或自助终端打印的收据）复印件；
3、代领人身份证原件及复印件。
领医保卡时同时领取《广州市城镇居民基本医疗保险就医指南》。原已参保领取了医保卡的人员不需重新申领，只须凭上述资料到本次参保的登记机构领取《广州市城镇居民基本医疗保险就医指南》，原医保卡可继续使用。
记者解读
今后领卡手续将越来越简便，据透露，随着条件成熟，有望在银行缴费后，马上就可领到医保卡。
3市民有惑
参保人如何办理入院手续？
政策有解
参保人患病需住院治疗，可到本市任何一间可提供医保住院医疗服务的定点医疗机构住院。凭医保卡、有效身份证件和医保专用病历办理住院登记，经医院核对参保人的个人基本资料后办理入院手续。
参保人因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。
参保人因病情需要，在本市内定点医疗机构之间转院治疗的，由转出医院通过医保信息系统进行转诊转院申请登记，经转入医院在医保信息系统中确定后，由市医保中心办理备案手续。
参保人转院经市医保中心同意备案的，其转院前后按一次住院支付起付标准，如果转入医院起付标准费用高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用差额部分；低于或等于转出医院的，不需另付起付标准。
记者解读
广州居民医保住院可选择定点医院范围很广，这是体现其较高待遇水平的标志之一。
4市民有惑
如何进行普通门（急）诊就医？
政策有解
未成年人及在校学生每人选定1家定点社区卫生服务机构或所在学校的定点医疗机构以及1家其他定点医疗机构作为“选定医院”，老年居民选定1家定点社区卫生服务机构作为其“选定医院”。
“选定医院”须能够进行医保信息系统门诊费用记账结算；
参保人在“选定医院”门（急）诊就医方可按规定享受相应待遇。
记者解读
由于信息系统条件限制，目前广州120多家社区医院中，只有数十家具备了门诊费用记账结算的条件，因此，参保人在决定“选定医院”时，要了解清楚其是否具备这一条件。
■典型个案
问：如何确定“选定医院”
答：“第一家”够格便可
市民杨女士问：小孩看门诊需要到“选定”医院，该如何确定？
专家表示：确定门诊“选定医院”并不复杂，只要参保人在第一次到具备条件的医院就医时，明确表示将其作为选定医院，由医院通过电脑系统作相应的操作，即可确定为选定医院。参保人无需专门确定“选定医院”。还可能存在一种情况是：如果参保人在未领到医保卡之前，已经按规定可从7月1日享受待遇，要先垫付再报销，而其所去的第一家医院又不是选定医院，甚至可能去了多家医院，这种追溯的待遇发生在尚未从系统确定其“选定医院”，因而也可采取零星报销的方式。但如果领了医保卡凭卡就医后，则要“选定医院”，不在“选定医院”就医就不能再享受到普通门诊待遇
本版漫画 陈春鸣
