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靖宇县人民医院误把硫酸链霉素当白霉素给患者注射,致其中毒

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被打错药 女患者获赔11.5万

-记者 杨和/报道

本报靖宇电 今年45岁的孙月英,家住在靖宇县靖宇镇。2001年,她无意中被自家的狗咬伤,打了两针狂犬疫苗后,发现左上臂肿痛,便到靖宇县人民医院诊治。但万万没有想到的是,医护人员误把硫酸链霉素当做白霉素输入她体内,致其中毒险些丧命。她将靖宇县人民医院起诉到法院,欲为自己讨个说法。7月14日,本报记者采访了这起全省罕见的药物中毒事件。?隗 被狗咬后去医院就诊

2001年6月20日,孙月英在自家院里被狗咬伤,丈夫辛明臣便让她去防疫站打狂犬疫苗。打了两针后,孙月英发现左胳膊红肿、疼痛,以为是注射部位感染。6月23日,孙月英找来四妹孙桂英,两人来到了靖宇县人民医院。

在靖宇县人民医院急诊室,当班医师检查后,诊断为局部感染,需要打消炎针。大夫开完药后,孙桂英拿着处方到门诊西药房取药,并将取回的药品送到门诊处置室。当班护士兰某把接过来的药品加入到葡萄糖输液袋中,于当晚7时10分将加好的药给孙月英静脉注射。20多分钟后,孙桂英见孙月英脸色不好,便拿出一张带有香味的餐巾纸,让孙月英闻一下,这时的孙月英感到特别恶心,随即嘴、舌头感觉麻木。

护士闻讯赶来,说针鼓了,并急忙拔下了针头,告诉孙家姐妹赶快到医生值班室,给孙月英量体温。在测体温时,孙桂英想起了剩下的那半袋药,便起身去观察室取剩药。在观察室,孙桂英见一男子正往下摘药,她就将剩下的那半袋药抢了过来。该男子称此药是他的,为此两人争吵起来。?隗 医院给患者打错了药

看到医院的蹊跷举动,孙桂英越想越不对劲,猜想姐姐可能是被打错药了,她打电话将懂医的三姐孙淑英找来。这时,躺在病床上的孙月英手脚颤抖,脸色黑灰,并说胸口闷。孙淑英赶到医院后,询问了半天,医护人员才承认确实是打错药了,把处方上开的白霉素打成硫酸链霉素了,并要求病人亲属不要声张,以免影响不好,同时表示医院会尽全力救治孙月英。

给姐姐孙月英打错了药,孙淑英大吃一惊,因为打链霉素是要做试验的,确认患者体质不过敏才可以打,并且是肌肉注射。直接给患者静脉注射链霉素,后果不堪设想。

当晚10时许,孙月英感到呼吸困难,四肢颤抖得特别厉害,已呈休克状态。经过一夜抢救,次日8时许,她才苏醒过来。由于孙月英的病情加重,在家属的强烈要求下,同年6月27日,孙月英被转送到吉大一院神经内科,以“头晕待查”入院,临床诊断为“转换型障碍”。住院一周出院后,于7月12日去吉大三院以“链霉素中毒”入院,在住院治疗15天后出院。2001年12月25日,孙月英又被送往河北医科大学第三临床医院内科治疗,被这家权威医院诊断为链霉素毒性反应后遗症。?隗 初次鉴定:不构成医疗事故

2001年10月11日,孙月英以链霉素中毒、留有严重后遗症为由,申请靖宇县医疗事故鉴定委员会予以鉴定。该委员会于同年11月5日对这起事件进行鉴定,形成如下意见。1、靖宇县人民医院门诊药房调剂员,误将硫酸链霉素当做白霉素错投;门诊护士又没经“三查七对”,将硫酸链霉素当做白霉素错误地给患者输入,实属严重过失,造成责任性差错事件。2、通过调查,情节分析,硫酸链霉素实际输入量不超1.0克,且只是一次性。3、吉大一院的三级查房、病历分析、会诊结论、出院诊断是科学负责的。4、吉大三院虽诊为“中毒性神经性耳聋”,但脑干诱发电位示:双耳40dB引发的V波。鉴定结论为本事件不构成医疗事故。?隗 二次鉴定:构成三级乙等医疗事故

不构成医疗事故,孙月英与家人十分不解,遂依照程序向白山市医疗事故技术鉴定委员会提出申请,该鉴定委员会于2002年1月31日形成以下意见:1、靖宇县人民医院医务人员,误将硫酸链霉素当做白霉素给患者静脉输入,事实清楚。2、根据国务院《医疗事故处理方法》的有关规定,此事件构成三级乙等医疗责任事故。

拿到这纸鉴定书,孙月英将靖宇县人民医院起诉到白山市中级法院,申请评残并要求医院支付伤残生活补助费22万元。靖宇县人民医院对白山市医疗鉴定委员会“关于孙月英医疗事件鉴定书”的鉴定结论不服,于2002年6月10日向法院提出申请,要求重新鉴定。法院便依照法律程序向省医疗鉴定委员会(后为省医学会)提出申请,对孙月英做重新鉴定。?隗 省高法终审判决:获赔11.5万元

省医学会鉴定专家通过调查得知,2001年6月23日孙月英因注射狂犬疫苗后左臂红肿到靖宇县人民医院门诊治疗,由于工作人员的失误,将硫酸链霉素5克当做白霉素加入5%葡萄糖500毫升输液瓶内给患者静点,静点20分钟,液体滴进约150毫升时,医护人员发现错误立即停止输液。患者自觉口、唇、舌尖麻木,恶心未吐,心悸,呼吸困难,周身颤抖,医院立即给予吸氧等综合治疗措施,诊断为急性链霉素中毒,即收入院。

专家组经认真讨论后认为:第一,医院误投、误静点短时间超剂量应用硫酸链霉素,导致患者链霉素中毒性耳聋。第二,病人目前出现的另外体征与链霉素中毒无关。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条,《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十六条的规定,孙月英医疗事故争议构成三级戊等医疗事故,该医院及当事医务人员负完全责任。

今年1月,白山市中院判决靖宇县人民医院赔偿孙月英11.5万元。一审判决后,该医院不服,向省高级人民法院提出上诉。省高院于近日做出驳回上诉、维持原判的终审判决。?隗 靖宇县医院:赔偿分期付给患者

7月16日,记者来到靖宇县人民医院,该医院的陈美森副院长告诉记者,近日,省高级人民法院对这起医疗纠纷案做出终审判决后,靖宇县人民医院已将第一笔赔偿款5万元给付了患者家属,其余6万多元赔偿款也将在近期内给付患者。孙月英的遭遇,县医院表示同情,通过走法律程序后,医院目前已经败诉,所以对此案院方现已没有任何异议。

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