为根治病历“天书”顽症，省卫生厅日前下发《福建省病历书写规范》，记者日前暗访发现，我市一些医院病历书写不规范现象仍普遍存在——
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我市各医疗机构病历书写情况如何？连日来，记者在采访中发现，医生们书写病历不规范的情况仍然存在。
患者疑虑
这样书写病历对吗？
陈女士这两天心里七上八下的，她不知道病历上记录的是不是自己的真实病情。这究竟是怎么回事呢？
原来几天前，陈女士到市某妇幼保健院作妇科检查，当时接诊医生带着一位实习生，于是陈女士的许多检查程序都由实习生作，实习生检查后又接着给下一位病人检查，10多分钟后，等陈女士取来其他检测化验单时，发现实习生才开始在病历上补写检查结果，也许是前后相隔时间太长，再加上病人太多，实习生显然已经有点记不清结果了，皱了半天眉头后，才在病历上写下“子宫前倾。”陈女士说，“看她这样写病历，我真是疑虑重重，我不知道她检查那么多人以后一并写诊断病历，会不会张冠李戴呀？”陈女士发问：“实习医生可以单独书写病历吗？”
记者暗访
字迹潦草是习惯写法？
近年来，病历书写潦草、项目短缺、未写病历就开药等问题一直是群众抱怨的问题。据介绍，近年来，一些医疗纠纷也与病历书写不规范有着密切的关系。
在市第一医院，记者翻看了几本病历，病历内容有的是电脑书写，有的是手写。电脑书写的病历各项内容完整，没有涂改的痕迹，病历的结尾处都有医生工整的签名。手写的病历字迹一般也都清晰可辨，少部分的修改都能用双划线划在错字上，没有涂改原来的字迹。医生在审查的病历上都注明了修改日期，修改内容和修改人员签名用的是红笔，保持了原记录的清楚、可辨。但也有些病历依然字迹潦草。
在公园街道社区卫生服务中心，记者以感冒为由，在该医院挂了内科号。值班医生用蓝墨水在病历记录单上快速书写着，不少字难以辨认。医生的签名更让记者看得一头雾水。记者故意说：“你们医生写的病历、开的处方有如‘天书’，根本就看不懂。”他回答道：“平时门诊病人多，既要为患者看病，又要写病历开处方，每天的书写量很大，尤其是名字，更是习惯写法，一时半会还改不过来。”在寨上村一家私人诊所，记者以肚痛就诊，医生询问了几句，可并没有记录，“怎么没有病历记录？”“只有大医院才有病历单。”经过一些简单的询问，医生为记者在普通的处方笺开了药方，字迹潦草，看不清楚，听说记者不买药，医生收回了处方笺。
专家说法
涂改病历将被严处
许多接受采访的医生都认为，病历书写规范是做医生的一项基本功，但是不少医生也坦承，门诊医生一天接诊的病人太多，还要将接诊情况、询问病症、病情分析和医生诊断决定、用药情况等各项内容都写上，在有限的时间里要完成这些工作量，必然要写得很快，有时字迹就会相对潦草一些。
对于规范病历书写问题，我市卫生主管部门和各大医院都已逐渐重视。市第一医院制订了相关规定，对随意书写病历的医生、护士，将依据规定予以处罚。中山医院的病案室则每天对病历进行抽查，对漏写有关病情或诊断内容的相关责任人进行处罚，甚至是医生所在科室都要受到扣分等处罚。
对于规范病历书写问题，相关人士表示：实事求是认真规范书写病历，是医生起码的职业道德，是医生的基本功。同时，他们提醒医生加强法律意识。病历资料是重要证据，要意识到任何对病历“不尊重”的行为都可能会吃官司。也有专家指出，对于臆造、涂改病历的行为必须严加查处，这需要医疗服务质量监控部门的监督。
提醒：检查病历书写七要诀
病历要在就诊时完成
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实习医务人员不能单独书写病历
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员在修改下级医务人员书写的病历时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
应使用中文?鸵窖跤?
病历书写应当使用中文和医学术语（部分可用外文缩写），尚无正式译名的外文可用原名。药名使用中文缩写，确无译名，可使用拉丁文或英文书写。
日期填写要完整
各项记录必须有完整日期，统一使用公历按年、月、日顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制。
错字不得刮粘涂
病历书写应当文字工整，字迹清晰。书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
诊断名称应确切
诊断疾病的名称要分清主次，主要疾病列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
特殊治疗须患者签字
《规范》对按照有关规定取得患者方面同意方可进行的医疗活动，规定要有患者本人签署的同意书。患者因病无法签字的，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。(赵琳厦门日报)
