这是一篇沉重的文字，沪东船厂“7·17”特大事故周年祭。
《上海劳动保护》杂志首次披露“7·17”的发生过程、事故详情及责任分析，为的是不间断地撞击以亡人鲜血铸成的警钟，为的是让我们每一个生者的心灵永久烙上“安全”两个大字。
灾难从天而降
2001年7月17日，早晨7点50分左右，城市刚刚进入忙碌的一天。黄浦江东岸，中国船舶工业集团沪东中华造船(集团)有限公司的船坞工地上，一座龙门起重机正在安装。
这座龙门起重机由中国船舶工业总公司第九设计院设计，沪东中华造船(集团)有限公司(以下简称沪东中华造船厂)制造，上海电力建筑工程公司(以下简称电建公司)负责吊装，上海建设机器人工程技术研究中心(由同济大学和上海市科委共同组建，以下简称机器人中心)负责提升主梁。
前一天傍晚，这台起重机的主梁已提升至47.6米。但也就在这时，主梁上小车碰到了刚性腿内侧的缆风绳(在起重机未吊装完毕时，缆风绳用以固定刚性腿和塔架等装置，在这座起重机中，刚性腿靠内外两侧4组缆风绳固定)，于是，提升无法再继续。
当天早上7时，按照前晚电建公司施工项目负责人A某的布置，施工人员决定放松刚性腿内侧的缆风绳。
放松缆绳的过程是这样的：先放松陆侧(远离黄浦江一侧)内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直到恢复至原状态。经过十余次放松及调整后，陆侧内缆风绳已经处于完全松弛状态，并已被推出主梁上小车机房顶棚。陆侧缆风绳调整好后，施工人员又使用相同的方法和相近的次数，将江侧(靠近黄浦江的一侧)内缆风绳放松调整为完全松弛状态。现场测量员则通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，同时利用对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。
专家介绍，这种调整会影响刚性腿的受力，改变它的偏斜度，而根据设计，刚性腿可偏斜的幅度是710mm。当时，沪东中华造船厂的20名工人(其中包括一名电梯安装工)正在刚性腿内敷设电缆，3名工人在刚性腿下面作业，机器人中心则有9名工作人员分别在刚性腿顶端和塔架顶端的液压提升设备旁。
据说，调整缆风绳的过程中，经纬仪的基准靶位置一直在中心线左右摆动，事后人们才意识到，这正是一个危险的信号，说明刚性腿的受力已经处于临界状态。
但当时谁也没有料到，死神已经渐渐向他们逼近。
7点55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，经纬仪中的基准标志却开始逐渐外移，并逸出经纬仪的观察范围，发现这一情景的测量员顿时失色。
令人恐怖的情景发生了，刚性腿开始大幅度向外侧倾倒，而结构上互相牵连的主梁、塔架、主梁上的上小车也随着刚性腿向同一方向滑去，就这么几秒时间，来不及反应，轰地一声巨响，惨祸从天而降，几千吨的重量瞬间从几十米高空砸向地面。刚性腿内外的23名作业人员，主梁两侧的9名提升科技人员，吊车和地面上的4名施工人员被灾难吞没了。
难以磨灭的伤痕
事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，沪东中华造船厂22人(包括外包工)，电梯安装工1人，机器人中心9人。造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。
同济大学机械学院乌建中教授是事故的目击者，也是进行液压提升的主要教师之一。回忆当时的情景，他镜片后的眼神黯淡了。
“当天说好早晨8点开始提升，因为以前多次液压提升，我们都要登上起重机顶端的，所以8点不到，我们机器人中心的7名工作人员，加上两名民工，就上去了。当时我在主梁下面测量提升高度。测好四个位置的高度之后，我回到旁边的工地临时办公室内记录数据。从临时办公室里出来，我下意识地抬头看了一下起重机，发现刚性腿好像偏了。我大吃一惊，以为眼睛花了，再仔细定睛一看，刚性腿真的在往外倾斜。这还得了！我们还有人在上面呢！我马上大声呼喊，希望他们能听到喊声，但一切无济于事，刚性腿、主梁……一下子塌了下来。”
因为起重机倒下产生的巨大气浪，好几个办公室的玻璃被震碎了，现场的人久久无法回过神来，几分钟前，这里还是繁忙、热火朝天的景象，几分钟后，耳朵里只听到浦东大道上的救护车声音。
一时间，浦江呜咽。在沪东中华造船厂、在同济大学、在电建公司，人们上班的步伐变得格外沉重。
沪东中华造船厂技术最过硬的一个电工班全军覆没了，他们中还有一位上海市劳动模范；机器人中心则失去了多位技术研究人才，其中还有才30岁、风华正茂的青年博士后。
几千吨钢材报废了，价值数百万的吊装设备也毁于一旦。
多年来辛勤建立的荣誉和品牌形象受到了严重影响。
辨认尸体、参加追悼会、安抚家属、应对调查……悲痛、紧张、疲累，泪眼模糊中，人们一面处理残局，一面开始思考。
泱泱惨祸谁酿成？
经过半个月的调查，由国家安全生产监督管理局会同国防科工委、监察部、上海市人民政府、全国总工会、中国船舶工业集团公司和国家电力公司等单位组成的事故调查处理小组认定，造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
反观“7·17”特大事故，隐患其实早就潜伏在方案、管理、指挥中，施工现场的几个单位都值得深入的反思———吊装600吨的龙门起重机，在国内尚不多见。但调查中发现，吊装方案在制定、审批的过程中，存在多处不完善。
主梁提升到47.6米，上小车碰到刚性腿内侧缆风绳时应采取什么样的措施？在此情况下，如何保持刚性腿稳定性？对于这些关键性的施工问题，施工各方偏信“经验”，没有提出慎重的应对措施、定量的控制要求和操作要领。
当主梁上小车碰到了缆风绳，需要调整施工方案时，施工项目负责人A某没有按照吊装工程方案规定的程序：既未编制修改书面作业指令，逐级报批，也未采取任何安全保障措施，就下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，而现场其他人员均未提出异议。因此，违规指挥得不到及时纠正，导致事故发生。“违规指挥”，在许许多多的重大事故中，这已经是出现频率最高的词语之一了，这一天，它再次给人们留下了惨痛的教训。
主梁提升前，各方没有成立一个分工明确、职责清晰的管理体系，对施工现场总体进行严格管理、调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通，管理上出现漏洞。当天施工现场出现了施工中忌讳的多单位立体交叉作业，因此，造成了不必要的伤亡。
安全措施不具体、不落实。此前，6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。
可以看出，发生在沪东中华造船有限公司工地上的这起“7·17”特大事故，是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。
时间快过去一年了，其实谁也不愿再提当时的惨状———36个鲜活的生命瞬间沉寂。
如今，仿照那台倒塌的600吨龙门起重机出事前一刻的情形做成的小模型，就放在沪东中华造船集团有限公司的安全生产部门里，它将成为一个永久的警示。
公司安全环保处的张申宏处长说：“对着这个模型给新进厂的工人上安全三级教育培训课，可以讲上几个小时甚至几天。”
逝者不可留，来者犹可追。重温事故，希望亡人的鲜血铸成的巨钟能时时撞击生者的心灵：安全是个天！
【龙门起重机】
顾名思义，龙门起重机的形状就像一个“门”字，它有两条腿，刚性腿和柔性腿，主梁就架在两腿上，主梁上有起重用的上小车。起重机刚性腿不能转动，而柔性腿则可以平衡偏差，通过行走机构，起重机可以在较大的范围内来回吊装、拼接船舶，可加快造船速度，加强造船能力。
发生事故的龙门起重机总重3050吨，起重量为600吨，主梁高度为10.5米，总长度为186米，吊装完成后，主梁底面距轨面77米。
【事故原因认定】
“7·17”特大事故，是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。
经事故调查处理小组认定，造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
蓝色的龙门起重机矗立在黄浦江畔。新的龙门起重机在原先的建设单位努力下已经吊装成功。从失败到成功的转变中，让他们共同体会到的是：严谨、科学的态度、责任制的落实、严格地执行每一道程序，这些，永远是成功的基石。
