危机尚未大范围出现，春节期间最危险，当下是关键预备期
2022年12月28日，浙江宁波某村卫生室内，医生对两位老人进行问诊。照片由受访者供图
文|《财经》记者 王博 辛晓彤 郑可书 刘昕 顾翎羽 柳书琪 吴俊宇
《财经》研究院 刘建中 刘丁
最近三周，新冠病毒传播的速度之快，让几乎所有人都大吃一惊。部分专家表示，按照病毒的发展规律，重症高峰一般会在感染高峰的2-3周后出现。
以此推算，岁末年初，各地将出现第一波重症高峰。此时，高龄老人的防护与救治成为各级医院的重点。
相比城市居民，农村老人大多离群索居，就医购药条件更加困难。过去一周，《财经》记者采访了河北、吉林、浙江、云南、广东、江西、山东等地的农村居民，重点了解疫情下的老人状况。
乡镇医院救治水平有限
“有不少老人没能熬过这个冬天。”王言对《财经》记者说，12月以来，周边村落里放鞭炮、摆白事宴席的活动几乎每天不断，而他来这里半年，从没看到过这样的情景。
半年前，王言来到广东省梅州市西阳镇新联村旁边的梅州市梅江区白宫学校支教，这里距离广州市约400公里，几乎都没有受到疫情波及，没有暂停线下教学，也鲜有新冠病例，直到12月中旬。
从两周前开始，感染者悄然增加。王言所在的学校在圣诞节之前就提前放了寒假，大部分师生都比较淡定，也有少数人很焦虑，他们并不担心自己感染，而是担忧家里上了年纪又没打疫苗的老人。
学生们大部分来自周边的村镇，随着学生们返家，新联村和周边村镇感染的也越来越多。王言估计，现在，周边村镇感染的比例应该已经超过70%。
浙江省宁波市西南部某村一名村干部称，此前村里有老人发烧，四天无法进食，家人开车送其去县里的医院，排队很久，只配到几粒药、一些盐水，凌晨三点多才到家。两位受访村民提到，附近镇上的医院，退烧药也已脱销。
即使有退烧药，镇医院大多也很难有能力接诊感染的老人。浙江宁波一家镇卫生院，目前退烧药品还算充足，在开药的时候，医院还可以按粒分配，每位患者给两天的用量，但医护人员被感染导致人手不足。
该卫生院所在镇，约有常住人口3万。卫生院工作人员李芳称，他们于12月15日左右迎来感染高峰，发热门诊涌入大量病人。李芳告诉《财经》记者，该院原有10个临床医生，现在能上岗的只有4个。因为人手不足，发热门诊只在白天开放；夜间，发热、不发热的病人都聚集到普通急诊，这又造成交叉感染。
该院已经一年不接收住院病人了。过去三年，这家医院的医护人员除在本单位工作，还须承担疫情防控任务，到隔离点、高铁站、道口等进行核酸采样，上门给次密接居家隔离者做核酸等。
来自国家卫健委的数据显示，截至2021年末，中国2.96万个乡镇共设乡镇卫生院3.5万个，卫生人员149.2万人；中国49.0万个行政村共设村卫生室59.9万个，在村卫生室工作人员136.3万人。
虽然村卫生医疗工作人员规模在变大，但村民普遍对乡镇卫生院等基层机构缺乏信任，认为这里只能诊疗“小病”。浙江宁波西部某村的村医孙明称，离村车程10分钟的乡卫生院是全科医院，但没有拍CT的条件，遇上重症病人，乡卫生院也会提出让病人转至更高级的医院；车程半小时的镇卫生院能拍CT，但村民遇上需要检查身体或是重症的情况，多会选择开车一个多小时，前往县城或是市区医院。
浙江大学医学院附属第一医院常务副院长裘云庆表示：各地感染的峰值有所区别，重症的峰值也会不一。按照病毒的发展规律来看，重症高峰一般会在感染高峰出现的2~3周后出现，各级医院急需做好救治重症患者的准备。
王琪是吉林省珲春市某乡镇医院院长，他提到最近三年基层医疗的业务水平在下降。“之前三年我们几乎接触不到发热患者，政策要求直接将病人转到上级医院及定点医疗机构，镇卫生院发热门诊都不开，退烧药也储备不多，因为没人用。”
12月疫情突然爆发，发热病人开始涌进，退烧药很快就用完了，乡镇医院有些手足无措。王琪说：“医患需求有明显差距，患者可能对我们期望很高，但我们的业务水平和服务能力相对来说有些滞后。”
“基层的卡点作用没有发挥出来，”王琪分析说，“一开始是没有患者，导致药品没有储备，接着导致业务水平荒废。现在患者来了接不住了，民众的信任度就没了，就往大医院跑，哪怕要多花钱。”
空巢老人买药难
河北、云南、吉林、安徽、浙江等地的村民都表示，村里老人只要有药，不是太严重都不会去医院。但对于一些特殊老人，买药并不容易。
图1：12月28日，四川省广元市青川县姚渡镇卫生所，输液的人少，村民大多选择在家自愈。照片由受访者提供。
宁波村医孙明所在的卫生室只有她一位工作人员，服务全村约六百常住人口。
12月5日，浙江省优化疫情防控措施，不再开展常态化核酸检测，取消购买“四类”药品（退烧、止咳、抗病毒、抗生素类药品）的管制措施。
看到通知后，孙明马上联系乡卫生院，想配置30盒退烧药；但卫生院告诉她，药没有那么多。12月14日，她从卫生院带回10盒泰诺、20瓶咳嗽糖浆。彼时村里还无人确诊，但有村里老人听了城里子女的提醒，提前来买药防备。十盒泰诺能供十个人，三天就售罄了，孙明当时没有省着开药的意识，她没想到自那以后，退烧药变得如此紧俏。
她们周边村的一些村医，有的反应过慢，想去卫生院取药的时候，已经完全没有退烧药了；有同行告诉她，自己去医药公司进货，也拿不到药。
12月17日左右，孙明所在的村里开始出现阳性病例，一天有六七个人来买退烧药，但泰诺早已售罄。乡卫生院也没药了。
12月21日，孙明又去拿药。她看到乡卫生院的退烧药，都是两粒、三粒地省着给，且只提供给发热者；卫生院二十多位医护人员，有十多位感染，部分无症状感染者还在坚持上班。孙明在卫生院待了两三个钟头，只带回来点高血压药、牛黄解毒片。次日，她也开始发烧。
贵州省安顺市普定县某村镇社区有5300多户居民，其中60岁以上老人和12岁以下的小孩超过四分之一。村镇居委会书记刘伟正在通过多种方式联系退烧药供应。刘伟告诉《财经》记者，自12月16日一位外地返乡人员出现高热症状之后，目前社区里有近600人有类似症状。
刘伟说，乡镇医院的布洛芬和对乙酰氨基酚价格在10元到28元之间，价格合理。镇卫生院、村卫生室、药店之前还有一定数量退烧药，如今乡镇药店买不到退烧药了，只能去县城购买，来回需要4个多小时。村里信息闭塞，大部分村民家里都没有存药。
刘伟最担心村里的空巢老人和留守儿童，他们很难去县城买药，同时又是易感人群。
居委会之前组织村干部定期探望、照顾空巢老人，传递一些防疫知识，在没有退烧药的情况下寻找其他办法。现在村干部也都症状明显，只有刘伟症状比较轻，还在值守。
尹冰和母亲都是医生。母亲在云南省曲靖市某城郊村卫生服务站工作，她告诉《财经》记者，村里大概80%的家庭都有阳性病人。目前卫生服务站的针水供应充足，但是缺布洛芬和对乙酰氨基酚等退烧药。服务站不能自行购药，得由当地医疗系统统一采集，然后分发给卫生服务站，但现在医疗系统也采购不到退烧药。因此，服务站的医生一般给病人开克感敏、抗病毒颗粒、感冒清热颗粒、急支糖浆等药，克感敏拆开来卖，每个病人给几片，大约是五六天的药量。
孙明介绍说，这几年卫生室没有储备过上呼吸道相关药品，村医若是给病人开出相关药品还会被罚款。因此，孙明接诊的多是高血压、糖尿病等慢性病人，上呼吸道疾病“一律不看”。
一般来说，村镇卫生服务站往往是药品供应的最后一站，大城市的医院、药店都进完货，才轮到乡村。
山东省莱州市朱由镇路宿村村民张红娟说，县城已经开始发放退烧药，但这项“福利”尚未渗透到村镇。目前，县城里有4家药店可以排队领退烧药，但他们都不会去，“去了也领不到。”村民更相信多喝水、多睡觉，家庭群里传递着各种食疗偏方。也有村民找医生开中药，但中医明确告知，中医只有预防作用，增强免疫力，退烧效果并不显著。
在湖南张家界偏远地区，一个以老年人为主、80多个人的小村落里，宋宣一家抵抗病毒的办法是多吃水果。“家里有桔子树，每天吃上2-3个。吃好喝好，其他什么也不用准备。”这是宋宣的妈妈，一位县城里的医生为家里开出的方子。
宋宣告诉《财经》记者，他妈妈所在的县城的医院里阳性病人已经很多了，但是村子里还没有疫情的踪迹，“我们这里没有卫生院，最近的乡镇卫生院也在3公里之外。我妈妈的医院就更远了，平时有人得了严重的病，都是县城里的医院的救护车来拉走，也得开上几十公里。”他表示，交通的闭塞让村民有了一种与世隔绝的自信，大多数人认为，疫情根本不会在这里发生，“因为我们几乎是自给自足，一年也来不了几个人，平时这里没有人戴口罩，也没有听说谁囤了药。”
乱用抗生素现象普遍
缺药情况下，应对疫情村民更多会选择输液，但存在大量乱用抗生素现象。
周雨是一名医生，老家位于云南省弥勒市某农村。“我大舅和大舅妈阳了，他们四个子女家里都有人阳，二舅家阳了一个，二伯四伯也都阳了……”周雨悉数着亲戚感染的情况，大都是一家一家的中招。
据周雨观察，云南老家村子里很多人即使出现发烧咳嗽等症状，也不会怀疑自己感染了新冠，他们猜测是着凉，或者干活累到了。有了症状，大多数人的第一反应是去诊所打针，这已经是当地人根深蒂固的思想。12月中旬，周雨老家村里的诊所已经爆满，不少人在排队打针，从早上7点开始排，到晚上10点多还有人。
图2：弥勒市当地人在社交平台发布的农村排队打针情况。照片由受访者提供。
贵州省安顺市某村镇的两个卫生院（一个中医院、一个西医院）也成了人群聚集的地方。高烧的村民来医院打点滴，主要成分是病毒唑（一种抗病毒注射药物，有一定副作用，三岁以下儿童禁止使用）。卫生院尽量把有症状的居民安排在同一个房间内。庆幸的是，村里仅有的三位医生（其中一位是中医）并没有发烧等症状出现。
在云南省曲靖市某城郊村卫生服务站，以往每天到卫生服务站打针的人有十几个人，最近每天因发烧来打针的病人增加到一百多个。给病人打的针水包括解热镇痛类的萘普生、抗病毒的炎琥宁、平喘的氨茶碱、青霉素和头孢等抗生素。
图3：曲靖市某城郊村民在卫生服务站排队打针。照片由受访者提供。
为应对新冠疫情冲击，当地卫生部门给基层医务人员做过网课培训，但仍然存在用药不规范的情况。“他们中的很多人师承老一辈基层医务人员，缺乏系统的医学知识。当病人发热、咽喉红肿，就开始使用抗生素了。但是，很多病人的病情并不需要使用抗生素。只有合并细菌感染时，比如出现黄脓痰、绿脓痰或铁锈色痰等有颜色痰，肺部影像学提示肺炎，感染指标升高时，才需要使用抗生素。”尹冰说。
危机尚未大范围出现，春节期间最危险
《财经》记者了解到，虽然农村医疗条有限，但并不是所有地区都出现了医疗挤兑，也不是所有地区都出现大量重症老人。
江西省樟树市下辖的洋湖乡户籍人口超过3万，在没抗原、没核酸的情况下，乡镇和农村居民用应对普通感冒发烧的办法来应对新冠病毒。
洋湖乡居民钟然说，一般感冒发烧后，大家就默认自己“阳了”。据他观察，12月20日左右，身边几乎所有人都已经烧过一遍。但没有出现大规模医疗挤兑或就医难的现象，只有极少数有基础病的高龄老人因发烧去世。
12月27日，经过短暂一周的冷清之后，洋湖乡的街道恢复了熙熙攘攘，虽然街道上伴随着咳嗽声。
浙江省四位来自不同农村的村民告诉《财经》记者，新冠原本是老年村民口中传染性强、会致死的可怖“瘟病”，但村民耳闻目睹感染的熟人在一周左右后康复，就基本克服了对新冠的恐惧。
他们认为，如今村民有较强的防护意识，出门佩戴口罩；村里从前念佛的庙宇、社交娱乐的老年活动室等人员聚集场所，已暂时关闭。
一位宁波西南部村干部称，村里会摸排新冠确诊情况，要求有条件的确诊村民居家隔离七天，并签署承诺书，村里会上报到镇作统计；无条件的村民，可以去酒店免费集中隔离。针对紧急情况，村里做了预案，可派车送重症病人去县城医院就诊。截至12月26日，还没有人使用这项服务。
前述浙江宁波一家镇卫生院也对患有基础疾病的老年人等高危人群，设立了公共卫生科，职责包括老年人慢病管理，一个团队对接两个村，对糖尿病、高血压老人的数量及情况都有了解。李芳介绍，每年，卫生院要接受关于辖区老人体检率的考核。
吉林省的大部分农村，药品供应也较充足，地广人稀，老人基本待在家里很少出门。
政府下拨的退烧药已经到了吉林省晖春市下属乡镇，抗原也配发了一部分，但一些止咳、化痰、平喘的常用药品仍然紧缺。
乡镇医院院长王琪说，乡镇卫生院的抗原试剂是卫健委下拨的，要求医院详细登记使用，优先保证发热门诊患者和居家隔离的老人。但抗原数量不多，很多患者无法第一时间初筛出来，得到及时救治。
王琪所在的乡镇尚未发生大规模病毒感染的迹象，“医院检测出的阳性病例，差不多占前来做检测人员的30%-40%。”但王琪更担心的是没有来做检测的人群，尤其是老人。“这边老人的习惯是，身体不舒服了不去医院，就去药店买点药，甚至找个偏方，这样就很难知道有多重症患者。”
晖春市的街道、乡镇居委会这些天正在给老年人做台账，记录60岁以上的、有基础病的、没有打疫苗的老人数据。不过这部分信息还未跟乡镇卫生院打通。基层干部仍在动员老人接种疫苗，王琪认为这是最有效的方式，将防疫卡口前移，但他也认为基层宣传力度仍然不够。
多位村医表示，年轻村民有防护意识，都戴口罩，有的人甚至戴两层，家里出现阳性病例了，也会和老人隔开住。
但这不是长久之计。年轻人出去工作就可能被感染，然后传给家里老人，相当于被动感染。且老人自己的防疫意识也比较差，他们知道要戴口罩，但是戴什么口罩、怎样戴、多长时间换口罩，以及擦鼻涕、吐过痰的纸怎么处理，家里怎么消毒，老人几乎都不清楚。
针对农村老人防疫现状，云南曲靖市的尹冰医生给出了三个建议：
首先，很多农村交通不便，家里常备药品很重要。农村老人习惯去村里的卫生室开药，但卫生室的药品种类单一，缺乏口服类的解热镇痛药，因此亟需增加卫生室此类药品的供给。
第二，老人使用手机不便，很难通过网络获取疫情防护知识。可以在村里印发传单或设置防疫宣传栏，以简单易懂的图画形式进行科普。
第三，加大对老年人家属的科普。很多老年人行动不便、也没有能力掌握防护常识，如果子女防护意识高一些，用消毒液给家里做好全面消毒，有人阳了做好隔离措施，能大大降低老年人感染的概率。
陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才告诉《财经》记者，进入腊月以及即将到来的正月，是农村感染风险最大的时候。“不少农村地区腊月前集市贸易很多，老人出来赶集备年货；有些地区的风俗习惯是正月办喜事，亲戚朋友送礼赴宴；此外，进入腊月天气寒冷，是心血管疾病的高发期；更重要的是，三年疫情防控，国家一直提倡外出务工子女能不回家就不回家，今年一定会迎来大批人员返乡，提高疫情传播风险。”
预防、打疫苗、建立重点人群监测档案
作为对防疫政策调整的反应，很多村镇已开始加速推进新冠疫苗第四针接种工作，由社区通知老年人、由卫生院抽调人手打针。
鲁甸县位于云南省东北部，是国家级贫困县，下辖10个镇、2个乡。临近年关，大量外出务工和求学的人返乡，疫情的传播链条延伸至农村。李萧在鲁甸县某乡镇政府工作，在老年人防护方面，她所在镇政府的一项重点工作是，每天调配一定数量的疫苗，由卫生院组织车辆上门给老年人接种。“老年人都挺配合的，之前镇里老年人的接种率已经接近90%，目前就是让身体素质还支持接种的这部分老人也能接种上。”
有基础病的老年人在农村占据很大比重，但他们的疫苗接种率并不高，这也给农村老年人防疫带来难度。
“国家最初推行疫苗接种时，规定年龄是18岁-59岁，这在很大程度上给老百姓心目中留下‘老年人接种会有风险’的印象，直到现在也拒绝接种疫苗。”徐毓才解释道，实际上新冠疫苗早已将年龄限制定在3岁以上，而且老年人是接种疫苗的最优先人群之一，但由于各个层级的宣传工作不到位，导致目前人们仍有类似恐慌。
多种情况导致农村老人感染风险比较大。“病毒靠’防’是基本上防不住的，只能通过一系列风险管理措施，避免大面积出现疫情突然爆发的情况。”关于风险管理，徐毓才认为，社区、村委会首先需要做好宣传工作，让大家明白过度聚集的危险性，尽量不串门、不赶集。
其次，通过有效的方式提高居民的自然免疫力，包括号召打疫苗、提供饮食指导等。最重要的是建立高风险人群管理档案，密切关注辖区内有基础病的老人，给予及时的帮助，将基础疾病控制好。“而且这项工作不应该随着疫情结束而结束，应该形成长期机制。”
预防之外，救治和监测才是农村疫情最大的难点。徐毓才介绍，国家提出分级分层进行医疗救治，基层医疗机构的作用在于：对高风险人群能够及时发现、及时转诊，对中低风险感染人群实施有效的救治。但农村的基础医疗设施条件比价差，上述两个作用并不能得到完全发挥。
“首先是常规药品稀缺，储备不足，多地区没有退烧药；再就是基层医务人员缺乏经验，对突发病毒的应对能力比较薄弱，大量病例出现后，医务人员疲于奔波非常劳累，同时也极易感染，减员情况突出。”徐毓才表示。
此外，不少农村地区的卫生院也无法第一时间识别高危病人。“农村缺乏抗原试剂——不能第一时间判定是不是感染；另外还缺血氧仪，‘沉默性缺氧’是导致死亡的一个重要原因。”
徐毓才介绍，很多老人感染之后，身体并没有明显不适，症状也不明显，家人可能没有在意。“但这种情况也可能是血氧饱和度下降，这是肉眼看不出来的，必须通过血氧仪进行检测，（血氧饱和度）低于95就要及时就医，低于93和就比较危险了。”
中日友好医院副院长曹彬提到，有的老人在严重低氧（甚至血氧饱和度低于70%）时仍没有明显的胸闷、呼吸困难，“这是非常危险的，需要立即吸氧。”
“如果缺氧短时间内不能得到纠正，病人很容易进展到危重症肺炎。”国家传染病医学中心主任张文宏表示。
（应采访者要求，文中王言、孙明、刘伟、李芳、李萧、周雨、王琪、钟然、宋宣为化名）
作者为《财经》记者及研究员，郑慧、尹路对本文亦有贡献
