乡村防疫比城市面临更多挑战和不确定性
尽管春节返乡潮尚未完全到来，但疫情已“快人一步”，从一线城市蔓延到四五线城市，继而是广大农村地区。
张雨茜是河南省济源市某乡镇卫生院医生。她告诉《中国新闻周刊》，平时医院单日就诊量可能只有一二十人，现在光发热门诊每日都有五六十人就诊。最近四五天就诊的发热患者中，80 %~90%都是新冠感染者，而且医院大面积出现医护人员感染。
医院最直接的困难是没有药品，现在只有少量的布洛芬、还有医院自己熬制的中药可以提供给村民。因为缺少资金、甚至是负债运营，这一基层医院平日里就处于缺医少药的状态。疫情管控措施放松后，感冒发烧类药品也会很快消耗殆尽。她说，“我在想，如果连布洛芬都没有了，到时病人数量又翻倍，我们该怎么办？”
12月20日，国务院联防联控机制的新闻发布会称，要重点强化农村地区疫情防控和健康服务工作，乡镇卫生院发热诊室要“应设尽设”“应开尽开”，村卫生室要做好开药和随诊服务。
根据国家卫健委数据，截至2021年底，全国共有基层医疗卫生机构近98万个，其中乡镇卫生院3.5万个，村卫生室59.9万个。国内以县医院为中心，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室（所）为基础，构成了农村的三级卫生保健网。基层卫生机构能否充分发挥作用，将决定农村地区是否能最大可能降低重症率、病亡率，实现“新十条”发布后，第一波疫情冲击下的平稳过渡。
南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任、疑难感染病中心主任彭劼对《中国新闻周刊》说，基于农村地区老人儿童多、医疗资源匮乏、科学治疗意识差等原因，农村地区抗疫可能会面临诸多挑战。
2022年11月24日，青岛，西海岸新区王台街道徐村，村民在村卫生室住院，接受黄山卫生院派驻村卫生室医生们提供的治疗服务。
“基层医院拼的是药品库存”
张雨茜所处的是一个较偏远的山区乡镇，距济源市区50公里左右，2019年国家统计数据显示，这里户籍人口约3.5万人。不过，张雨茜说，绝大多数人都在市区务工或居住，常住人口大概只有3000人。近来，因为各地发生疫情，再加上年关将至，张雨茜说，很多人开始返乡。
在乡镇医院，与这种返乡潮直接相关的体现，就是发热门诊就诊量快速增加。目前，来就诊的以年轻人为主，他们当中，有些是自己有发热症状，一些是帮家里人取药；张雨茜接诊的老年人目前只有十来个。疫情刚刚在当地蔓延，尚未达到高峰。
与之相对的是，该乡镇卫生院现在却处于缺医少药的状态。12月17日，张雨茜刚刚熬完一些中药，给愿意喝的村民提供，以弥补西药的严重缺乏，“现在发热患者来我们医院就医，像蒲地蓝消炎片、小柴胡颗粒、对乙酰氨基酚片这些退烧、消炎药都没有”。
她说，村民来医院可以购买到的就是布洛芬片，而且要根据发热的进程，医院提供的药量很有限，针对儿童的布洛芬混悬液数量也非常少。与此同时，新冠抗原试剂库存也不多，目前大约剩500多份，“也不知道用完了该怎么办”。
这在基层是一种普遍的情况。在西南省份贵州，有多位乡镇医院院长反映，药品特别缺。冯化是贵州毕节七星关区某乡镇的医院院长，他说，医院启用了发热门诊，从抗原检测结果来看，每日发热门诊接诊的病人中，超过一半都是新冠阳性。
“非常缺药，特别是退烧药。‘新十条’刚刚发布时，上级就要求我们联系药商进货、备货，但是厂家也一直发不出药来。”他直言，现在基层医院拼的就是库存，谁的药品多一点，谁抵抗疫情的能力就强一些。他所在医院库存的退烧药大约只有一二十盒，现在是优先发热门诊使用，只能开一点，以保证紧急退烧等需求；现在也使用一些中药辅助退烧。
他说，附近卫生院都缺药，底下村卫生室用药基本都从镇卫生院拿，所以现在情况也不乐观。村医可能有些自己的购药渠道，但这一时间点，“哪里还有药？”
彭劼分析说，因为治疗观念比较陈旧和落后，农村地区治疗容易有一些土办法或者是诊疗误区，可能并不科学。在大城市，基本已不会用打点滴的方式给病人治疗感冒、发烧，但是，因为就医习惯和基层医疗条件等原因，农村地区还特别流行输液治疗。
山西省运城市某乡村的一位女性对《中国新闻周刊》说，现在全村阳性病例很多，自己一家人和亲戚朋友都感染了，但村里没有卫生室，隔壁村才有。她的外婆近日去卫生室输液时，发现医务室里都是发烧输液的患者，卫生室里只有一名七十多岁的大夫接诊。
根据世界卫生组织（WHO）发布的用药原则：能口服不肌注，能肌注不输液。口服、肌注给药顺序均优先于输液。彭劼说，输液一般都是输一些生理盐水、葡萄糖，或者一些激素，对治疗意义不大。而且，一次输液要几个小时，占用医疗资源多，如果操作不严谨，还容易出现过敏反应、输液反应或继发感染。
农村地区防疫更复杂的一个原因是，年轻人倾向于向城市流动，农村人口老龄化严重。《2020年度国家老龄事业发展公报》指出，截至2020年底，全国60岁及以上老年人口达2.64亿人，其中乡村60岁老年人口达1.21亿人。乡村老龄化水平明显高于城镇，城镇60周岁及以上老年人口占城镇总人口比重为15.82%，农村同比高达23.81%。
长期关注中国农村地区的武汉大学中国乡村治理研究中心研究员吕德文在接受《中国新闻周刊》采访时指出，现在乡村防疫有一个不可预期的地方，就在于农村人口老龄化程度更深、脆弱人群比较多，重症率可能会比较高，所以对医疗资源可能会有冲击。
冯化指出，乡镇上老年人本身抵抗力就差，基础病也多，还有一些没有接种疫苗，整体风险就会更高。当感染总量大幅增加后，肯定会带来对医疗资源的冲击。贵州毕节另一家乡镇医院的院长也表示，按照目前他所在乡镇来看，患有基础性疾病的老年人接近5%，随着疫情发展越来越严重，老年人救治肯定是一个难点。
张雨茜比较担心的是，农村老年人防护意识上比较差、又爱聚集，一旦疫情进入村庄，很可能一下子破防，疫情传播的速度将难以控制。她说，村民基本不买新的口罩，可能半年、一年才会换一次，即便到医院发热门诊就医，医生也很难说服他们佩戴口罩。
国务院疫情联防联控机制在12月15日发布的加强农村地区疫情防控和健康服务工作的通知中提到，“两节”期间的返乡人员返乡初期要规范佩戴口罩，减少与家中老年人尤其是合并基础性疾病者的接触，并告知居住地乡村医疗卫生机构联系方式；根据区域疫情形势和居民愿望，适当控制农村集市、庙会、文艺演出等聚集性活动规模和调整频次。
多家乡镇卫生院的医生表示，目前新冠疫情还未挤兑病床资源。一位不具名的贵州某乡镇卫生院院长指出，因为对新冠的恐慌情绪，一些住院病人近期都加快了出院，不是特别紧急的住院需求也选择往后推迟，住院率反而下降。
农村如何开展分级诊疗？
“估计超过99%的新冠病毒感染病人，将在社区医疗机构治疗；二级、三级医院则承担着不到1%的重症救治任务。两者都很重要，但走出疫情的关键在社区医生，在分级诊疗的基层，以及充足的药物储备。”12月18日，在一场会议上，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏表示。
流行病学专家、复旦大学公共卫生学院教授姜庆五在接受《中国新闻周刊》采访时表示，农村防疫，其实也与城市差不多，对于占多数的轻症和无症状感染者治疗，医疗机构要做好药物准备，为乡村医生进行适当培训，避免用药误区；如果出现病情加重，要有一些通道，能够向城市中的医院转诊。
过去的新冠患者救治都是在具有收治新冠患者能力的医疗机构进行，基层医院并无处置新冠患者的经验。国家卫健委基层卫生健康司司长聂春雷在12月15日表示，新形势、新任务对基层医疗卫生机构提出了新的要求和挑战。过去，确诊了新冠都到上级医院看，现在要求基层当好守门人，接诊这些患者。
12月11日，国务院联防联控机制印发依托县域医共体提升农村地区新冠医疗保障能力的通知，提出以县域医共体为载体，保障高龄合并基础疾病等重症风险较高的感染者及时救治，最大可能降低重症率、病亡率。
该通知要求，未合并严重基础疾病的无症状感染者、轻型病例治疗观察，采取居家治疗，要组建新冠医疗服务城乡联动工作组，做好病人向县级医院、城市对口帮扶医院的转诊工作，或者城市对口帮扶医院派出专家下沉至县级医院指导救治。该通知还指出，要通过远程医疗等方式提高基层医师对高风险人群的识别、诊断和处置能力。
“病人有药情况下，我们都建议其居家治疗，村医也可以监测村民病情，我们也随时通过电话关注病人病情，如果症状加重，不适合再居家情况下，我们也会联系上级医院转诊治疗。”冯化说。
张雨茜介绍说，镇里每个村都有村医，按照要求，村医和乡镇卫生院的医生都属于村民的家庭医生。现在镇卫生院正与村医联系，让村医了解所管辖村民的身体状况。
但武汉大学法学院副教授班小辉等人2021年发表的论文指出，由于年轻人才流失严重，乡村医生队伍年龄结构老化问题愈发突出。乡村医生存在自身队伍建设不足的问题，不利于乡村防疫工作开展。
国家卫健委基层卫生健康司司长聂春雷去年接受《中国新闻周刊》采访时坦言，按照《乡村医生从业管理条例》，新进入的村医原则上要具备执业（助理）医师资质，但拥有这个资质的人，谁到村里去呢？村医的身份依然是农民，对年轻人来说，要编制没编制，要钱也赚不了大钱。
在贵州西部某村卫生室，中专毕业的孟浩已在这里工作了23年，现在46岁，这里只靠他一个人维持运转。他介绍说，村卫生室里有政府按照标准配置的一些简单仪器，包括体温计、听诊器、血压计等，但没有更好的设备。他自己花了3000多元买了一台制氧机，以防病人出现紧急情况时可以使用。
卫生室也有一些急救药品，包括多巴胺、可拉明、氯化钾、地塞米松等。新冠重症鉴别和转运方面，他说，自己能鉴别比较典型的重症，比如，出现持续性高热不退、呼吸困难之类的症状，就提示对方有发展为重症的倾向。上级部门前两天刚刚和他联系过，如果出现这种情况，就拨打急救电话，会有专门救护车来转诊。
当城市推广互联网远程就诊时，在基层，医生们也在想办法。张雨茜和医院同事建了一个微信群，目前已有200多人。建群的目的就是向民众普及疫情相关知识；同时兼顾线上问诊，居民如果发烧了，需要一些帮助，就可以在群里跟医生们取得联系。
多数乡镇卫生院的医生表示，因为近年来医共体的建设，在转诊通道上比较通畅。冯化说，政府本来是希望上级医院医生能够点对点对乡镇医院进行帮扶，但是因为乡镇多、上级医院医护人员也有限，所以，前述加强县域医共体建设意见的可执行性存在挑战，更多是“杯水车薪”。
另一家乡镇医院院长介绍，医院已做好了相关应急预案。如果疫情到了高峰期，医院一百多名医务人员当中，能够抽调出大约60人对新冠进行治疗。如果发生紧急情况，将会把100张床位的三分之二，专门腾出来给新冠病人。而且，对于医务人员感染后的相关分工安排，也进行了部署。
他比较担心的是，即便是牵头的县级医院，在重症治疗上能力还是比较弱，也要再往上级医院转诊。但是现在大医院的床位也紧张，不可能无限制往上面转。“因为国内医疗资源分配不均的现实，其实上级县域医院也面临着人手不足、医疗技术水平有限的情况，层层都遇到问题。”他说。
人手、资金不足，基层要更多支持
除了药品紧缺、物资简陋，乡镇卫生院和乡村卫生室也长期面临人手不足、资金欠缺等诸多困难，这种情况下应对疫情，挑战无疑将更加巨大。
张雨茜所在的乡镇医院，只有30~40名职工，其中医护人员加在一起不足20人。与城市医院不同，基层医疗机构还要同时肩负着公卫的职责，包括居民健康档案管理、健康教育等，这些能占到乡镇卫生院约一半的工作量。
现在，因为开设发热门诊，张雨茜说，需要8名医生轮换值班，其他各科医生，如内科、外科、康复科、中医科医生等，也都有常规门诊要出。这种情况下，当医护人员感染而出现减员时，人手将会更加捉襟见肘。12月19日，张雨茜也感染了，她说，医院现在约有一半职工已感染。
冯化所在的乡镇卫生院，因为所处的地理位置，要服务的民众更多。除了本乡镇两万左右的常住人口，还有相邻乡镇以及周边的扶贫搬迁人口，加起来辐射人口大约六七万。医院全部职工加起来只有70多人，能够参与到疫情防控中的医护人员也就20人左右。“目前人手还能够勉强应付，如果后面医护人员感染，剩下的人肯定要全部顶上。”他说。
村的层面，人手不足的矛盾更加突出。孟浩介绍，他所在村卫生室覆盖9个村民组，负责1400人的医疗服务。防控政策放松后，因为防护物资紧缺，他每天不敢随意穿脱防护服，要从早上八点工作到晚上八点左右，等几乎没人就诊时，才能下班。
根据《2021中国统计年鉴》数据，2020年，中国乡村医生和卫生员共79.6万人，仅占全国总卫生人员的5.9%。与之相对的是，却兜底着中国接近5亿农村人口的医疗服务。就医师日均负担诊疗人次来看，2020年，普通医院为5.86，乡镇卫生院则为8.47。
中国每千人口卫生技术人员中，城市卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士数据分别为11.46、4.25和5.40；而农村相应的数据仅为5.18、2.06和2.10，每千人口对应的卫生工作人员在城市和农村间有着明显分化。
防疫三年，乡镇卫生院的防疫任务增加了很多。眼下，让很多乡镇卫生院院长最为发愁的是医院的运营资金。
疫情之前，因为城市大医院虹吸效应，基层医疗机构长期留不住什么病人，诊疗收入很少。一位河南乡镇卫生院院长对《中国新闻周刊》说，疫情前，连医务人员正常工资都难以维持，还欠了药品、器械供货商的很多债务；如今，疫情又增加了很多支出，但政府对卫生院没有增加预算，全靠医院自己解决，包括防疫物资都是欠款采购的。
“我们所有临床医生都在拼命苦干，疫情增加了很多工作量，但工资一分钱没涨。现在省里最新通知是，到明年3月底前，全省医务人员取消节假日。”张雨茜说。她希望上级能有一些关怀性的政策，能给医务人员以经济保障，看到基层医疗服务者的不容易。
国务院联防联控机制发布的加强农村地区疫情防控和健康服务工作的通知提到，关注乡村一线防控人员和医务人员的身心健康，科学排班轮班和调休补休，尽量减少或避免连续长期工作。要完善激励奖励机制，在评优评先等方面予以鼓励支持，落实绩效工资或临时性补贴政策，调动乡村医务人员积极性和工作热情。
冯化希望，接下来的疫情防控当中，不要再像之前抗疫那样，随意抽调人手，要能够保证医院完成本乡的医疗服务；其次，他希望政府能够返聘一些退休的老职工、招聘一些有资质的人员，对医院人手进行补充。
“我觉得行政部门要动动脑筋，看看有些什么办法能够切实地帮助农村渡过疫情的冲击。”彭劼表示。
12月15日的新闻发布会上，有记者提问，随着疫情防控政策调整优化，基层医疗卫生机构的网底作用更加突出。短期内面对患者就医需求的增加和职责的转变，加上可能存在医疗资源和人手不足等问题，基层医疗卫生机构能否很好应对？
聂春雷表示，为提升基层应对能力，各地要动员各方面力量支持社区和乡村医疗卫生机构开展工作；为基层提供必要设备条件，特别是要把基层相关药品和一些抗原检测试剂盒配备充足。人手方面，他提出，要增加基层人力，短期内通过上级医院下沉，还可以招聘近五年来已离退休的工作人员。
“目前对我们基层来说，大家面临的情况都一样。我们只能力所能及地把医院该准备的准备好。”一位乡镇卫生院的院长说，包括根据辖区的人口数来进行疫情最高峰预判，给医务人员做好培训，出现院内感染时安排好医务人员的工作，还有一些分级转诊的情况和预案等，“目前没有别的办法。”
（文中张雨茜、冯化、孟浩为化名。）
记者：彭丹妮（pengdannie@163.com） 李金津
