7月25日，美国国会参议院以51票支持、50票反对的结果决定启动有关废除和取代奥巴马医改法的辩论，这成为近期共和党在屡屡受挫的新医改议程中难得的收获。在其后进行的两轮投票中，无论是废除奥巴马医改法，还是通过“瘦身版”的医改法，都没有获得国会通过。目前看来，特朗普废除奥巴马医改法已成箭在弦上，不得不发，然而无论是国会民主党人，还是共和党内的极端保守派，都在给他制造难以克服的政治困境。
奥巴马医改法的艰难推行
奥巴马医改法自从2010年3月在国会通过以来就褒贬不一。称赞它的人说，这是美国自民权运动以来自由主义议程所取得的最大成就，完成了包括西奥多·罗斯福和约翰·肯尼迪总统在内的多位美国总统的夙愿，使美国摆脱“发达工业化国家中唯一未实现全民医保者”的不光彩帽子。
然而，批评者则认为医改法无论是它的内容，还是制定过程都存在瑕疵。一则，奥巴马医改法的“强制条款”，即公民必须购买医疗保险，实质上构成强买强卖，违反公民自由交易的原则，存在违宪的嫌疑；二则，医改法要求雇主必须为雇员购买医保的条款，直接打消小企业主扩大经营的积极性，从而制约了经济发展；三则，医改法的是在民主党人占据众院多数席位的情况下强行通过的，法案制定过程不公开、不透明，可谓“黑箱操作”。
在此背景下，2010年的国会中期选举中，共和党大打反奥巴马医改牌，并取得众议院的多数党席位，由此奠定过去六年国会反奥巴马施政的体制性基础。2013年底，随着奥巴马医改法付诸实施，两党在此问题上的攻防战也日趋激烈。多个共和党执政州起诉医改法的“强制条款”，最终2015年6月联邦高等法院裁决“强制条款”不违宪，从而为医改法实施扫清道路。
奥巴马医改法实施以来，其好处日益明显，但弊端也随着产生。好处之一，过去没有医疗保险的美国人，开始享受医保，按照其设想，医保法的新受益人群将高达3200万，而美国的医保覆盖率也将从过去的85%提升至95%。好处之二，保险公司不能因为病人的既往病史而拒绝病人投保。这一措施极大地减轻了重大疾病患者的就医成本，因而受到多数美国民众的欢迎。
其弊端则是，由于政府构建的平台上保险公司数目有限，加之法案使保险公司不能挑选顾客，其成本增加、利润减少，越来越多的公司退出平台，民众的医保费用大幅增加。此外，奥巴马医改法为转移支出成本，使得很少就医的中青年成为缴纳保费最大的群体，使他们的就医费用猛增，因而也引起这一群体的强烈反对。
共和党废除医改法的尝试
过去六年，共和党人不屈不挠地在国会发起废除奥巴马医改法的议案，但很少能够在两院同时通过，加之奥巴马总统掌握着否决权，在他任内废除医改法完全没有可能。到2016年初，共和党控制的国会两院首次通过废除奥巴马医改法的议案，并将其送至总统的椭圆形办公室。虽然，奥巴马大笔一挥，议案被否决。但它也为民主党人敲响警钟：只要奥巴马下台，废除医改法就是分分钟的事。
2016年特朗普参选后，将废除和取代奥巴马医改法作为他最重要的竞选承诺之一。2017年1月20日，在他就任不满24小时，即在白宫发布行政命令，要求卫生与公共服务部和其他相关政府机构“减轻奥巴马医保的负担”。白宫发言人称，上述行政命令的最终目标是废除和取代奥巴马医保法。
然而，所谓“不当家不知道柴米贵”，在经过与国会共和党人的多次磋商之后，特朗普才发现美国的医保制度“如此之复杂”，而废除并颁布新的医改法“如此之艰难”。而其主要问题在于，六年以来共和党作为“逢奥必反”的反对党，只会为了反对而反对，却无法提出可行的替代方案。加之，奥巴马医改法在实施四年之后，现行政策的受益者已经形成巨大的利益集团，如果让他们一夜之间失去医保，其政治后果是特朗普政府所无法承受的。
而且，即便是共和党也无法否认奥巴马医改法所实现的“全民医保”优势。正因为如此，在特朗普胜选后与奥巴马的首次会晤后，他表示将保留医改法中的“积极成分”。但是，其后不久特朗普再次出尔反尔，宣称要废除奥巴马医改法，取而代之以“更美好、更廉价的”新医改法。
为何特朗普废法举步维艰？
事实上，近日国会废除奥巴马医改法的法案迟迟不能推进，除来自民主党强大的反对之外，其主要症结还在于共和党内部。目前特朗普推出的新版医改法争议巨大，很难得到国会共和党人的一致支持。一方面，无论是奥巴马医改法，还是特朗普的新版医改法，都代表着政府对公民权利的干预，从本质上来讲这与共和党的“小政府”理念是相违背的。另一方面，如果废除奥巴马医改法中的“强制条款”，它将意味着只有病人为自己的患病买单，而非由其他未患病者所共同承担，这将使医疗费居高不下，不仅使医改失去意义，美国的医保将更加入不敷出、不可持续。
经过多方讨价还价，共和党人倾向于以“缩水版”的医改法在国会闯关，获得参众两院的认可。然而，所谓的“缩水版”废除的仅是奥巴马医改法中对个人和雇主的“强制条款”，以及一项微不足道的有关医疗器械的税法。而且，新版法案还为奥巴马医改法预留两年的缓冲期，以确保共和党能在期间制订出替代方案。对此，有众院激进的保守派“茶党”议员表示：“如果新法案还保留奥巴马医改法的框架，那么我们有什么理由支持它？”
面对重重困境，特朗普还曾表示，如果无法通过新的法案，他将寻求只废除奥巴马医改法，而不提出替代方案。对此，美国内更是质疑声四起。民主党表示，这恰恰表明特朗普为了在政治上“报复”民主党，而置数以千万计的美国民众的生命安危于不顾。
此外，来自专业机构的研究结果也对特朗普极为不利。7月19日，在美国享有较高声誉的国会咨询机构——国会预算办公室发布报告称，如果只是废除而不提出替代方案，仅2018年就会有1700万美国民众失去医保，而且个人保费会上涨25%；到2026年个人保费会增长一倍，同时3200万美国人失去医保。报告公布后，美国各界哗然，特朗普却在推特上公开质疑报告的可信度，让人觉得匪夷所思。
总而言之，目前特朗普对奥巴马医改法的挑战，更像是抓在手里的烫手山芋，拿不得也扔不得。他必须在满足共和党基础选民的诉求，与交给美国人民满意的医改答卷之间做出平衡，否则这只会成为他施政无能的又一例证。而鉴于共和党内迟迟无法就医改达成共识，特朗普的困境只会进一步延续。
