来源：三联生活周刊
经过近20年的快速扩张，郑大一附院在规模上已经成为“全国第一”甚至“全球第一”。对就医的患者来说，“超级医院”意味着更多的病床，更充足的医疗服务；但对邻近的基层医疗机构和同城“兄弟医院”来说，一所“超级医院”的影响却复杂得多。依照自然界“大树底下，寸草不生”的规律，一家超级大医院周边的医疗生态更难平衡，小医院也可能更难生存。
秘密的跳槽
在柳燕的记忆里，5月20日是平常的一天。她是郑州市第七人民医院（以下称“郑州七院”）的一名护士。这家医院位于郑州市城区边缘，规模不大但是家有历史的老医院，尤其在心血管病的诊治方面排全省前列。柳燕记得，5月20日那天，门诊大楼里风平浪静，上午医生照常查房、询问病情，有手术安排的病人按时被送进了手术室，准备上麻醉。
但在网络上，5月20日却是极不平静的一天。当天一则“郑州医生集体跳槽郑大一附院”的新闻在网上流传，最先流出的一篇媒体报道中写着，郑州七院和阜外华中医院心血管病医院近40名医护忽然离职，他们的共同流向是另一所三甲医院——郑州大学第一附属医院（以下称“郑大一附院”）。郑州七院的一位副院长告诉媒体，5月17日，“心外科一下子就走了14个，事先我们一点都不知道，医生连法定的执业地点都没变更，这边还等着出诊、查房，那边就任命职务、上班接诊了。我们还是从微信朋友圈里知道的。心外科一个病区，现在几乎瘫痪了……”另一家涉事医院同样提到，22名医护在短短两三天里“突然换东家”。这些流失的专家平均年龄42.3岁，专业集中在心血管疾病学科和与之相关的重症救治及其辅助学科，其中不乏学科带头人和业内骨干。
《疼痛难免》剧照
集体跳槽的医生里，有14名来自柳燕所在的医院。这是一场悄然进行的“跳槽”。在郑大一附院的网站和其他信息渠道里，都没有公开发布招聘信息。一名资深医生告诉本刊，专家级别的医生一直是“存量竞争”，“同城市的医疗圈，某个领域能挑大梁的医生就那么几个。医院要招顶尖的人，就不会像普通招聘一样发公告，而是点对点地聊”。柳燕同样没有察觉到什么异样，医生仍在按照往常的排班表出诊，“没有听说哪个医生暂停接诊了”。
郑大一附院为“挖人”开出的条件，至今仍是一个秘密。医院内部流传着“年薪上百万”“行政级别相当于副院长”等各种猜测。一位涉事医院的医生告诉本刊，单纯的待遇很难撬动这批“有相当资历的人”，“估计还是考虑到了平台，郑大一附院的分院区多，年富力强的医生过去了，很容易就成为一个科室的带头人”。医生对医院的感情同样是一种强拉力。柳燕说，七院跳槽的医生大多是医院一手培养起来的，在医院干了十几年，“他们对医院的感情肯定很深。不同医院的文化底蕴和作风都不一样，甚至一个主任带出来的科室都有自己的特点，给什么状况的病人开什么药、是保守还是大胆，这都是多少年来形成的。医生去别的医院很容易‘水土不服’”。
“就近挖人”的做法激起了几家医院的反抗。郑州七院一位负责人愤愤不平地说：“作为市级基层医院，近年来我们在引人、留人和发展上面临很大压力……不讲规则悄无声息地挖人，而且一挖就是一个团队，弄得我们正在诊疗的临床业务措手不及。目前这个情况，已经向郑州市委主要领导汇报了。”
插图 Jessie Lin
原本低调的跳槽，最终以一种高调的方式结束。一位河南省卫健委调研员在接受媒体采访时表示，“这些医务人员确实没有变更执业地址就去郑大一附院了，省卫健委已经发函叫停”。柳燕告诉本刊记者，几位在“跳槽”名单上的医生和护士后来也回到了医院。在网上短暂的喧嚣后，一切似乎又恢复了正常，“没有人再公开讨论这件事”。
但这件事造成的影响和震荡并没有就此结束。这次“集体跳槽”事件中，医护们投奔的对象——郑大一附院是郑州的一家超级大医院，它的体量、发展方式以及对当地医疗生态的影响，多年来一直是中国医疗发展过程中频频被讨论的样本。此次跳槽事件中，有人质疑郑大一附院的做法不地道，也有人为医生的自由选择权辩护。但采访里，几乎所有河南本地的医护人员都接受了这样一个现实：不管“集体跳槽”背后的利弊如何，医生愿意流向郑大一附院，是一个难以改变的现实。“有地儿、有床位、有患者、有钱，待遇能开出其他医院的两三倍，也怪不得别人想去。”柳燕拉长声音，一连列数了好几个“有”。
“巨无霸”从何而来？
仅从外形上，也能轻易感受到郑大一附院的豪气。伫立在郑州市区的本部院区总占地面积35万平方米，单单住院楼就有十六七栋，最高的一栋楼地上28层、地下3层，有24部进口高速电梯。方磊还记得自己第一次到郑大一附院时的样子：进入住院楼后，“晕头转向，到处都是楼和人，分不清东西南北”。他从老家河南新乡赶到郑州，帮忙照护来做肺部手术的姨妈。推着手术床返回病房时，两栋大楼之间距离有七八百米，方磊走了十几分钟，“时不时还得抬头看看楼在哪儿”。
有“全球最大医院”之称的郑州大学第一附属医院 （左冬辰 摄于2018年 | 视觉中国 供图）
按照卫健委公布的《医疗机构基本标准》，三级综合医院的床位一般在500张以上，拥有2000~3000张病床的医院就被认为是“超级医院”，而郑大一附院的编制内病床数8475张，排名全国第一，比排在第二位的中国医科大学附属盛京医院多出近2000张，甚至在全球也难以找到一家病床数可与之匹敌的医院。医院有4个院区，占地面积约871亩，另外还拥有13个“院中院”——把医院在同一区域里口碑好、规模足够大、患者数量足够多的科室单摘出来，由科室升级为“医院”。4个院区分散在市中心和郊区，有20多辆客车在不同的院区间接送、转移患者，其中一个位置较远的院区还开通了公交专线，从早上6点到晚上10点，每半小时就有一趟公交车往返另外两个院区，中途不停车。这样一家“超级医院”，真正的成长期却不到20年。
郑大一附院始建于1928年9月，当时的名称是国立河南大学医学院附设医院。2000年原郑州大学、郑州工业大学、河南医科大学三校合并，医院被正式命名为郑州大学第一附属医院。三校合并，让郑大一附院集教学、临床于一体，许多医生就是大学里的教授，既有临床基地，也能更便捷地将从业经验转化为科研成果——这在当时很难得，也让同行们羡慕。丁贤就职于郑州一家三甲医院，已经当了30年医生，他对郑大一附院的形容是“含着金汤匙出生”。
但那时的郑大一附院“个头”不大，在同城医院里并不特别“醒目”。丁贤告诉本刊，郑州市的许多医院虽然体量不大，但经过几十年的沉淀，大多有自己的强势科室，“一院有烧伤科、二院有眼科、三院有血液病科、七院有心血管病科，都是招牌”。单从营收和收治患者数量看，河南省人民医院和郑大一附院不分伯仲，常常轮流排在省内第一名。
《良医》剧照
但和全国的医疗市场比，这个“省内第一”的含金量不高。河南是中国的人口大省，常住人口9000多万，省内却没有一家全国知名的大医院。上世纪90年代，丁贤从北京的一所医科学校毕业后回郑州工作，家里人都认为这是个失败的职业选择。“他们觉得我白到北京念书了。”丁贤说，“河南没有协和、湘雅一样的医院金招牌，出去上学的人都往北京、深圳跑，压根不会回来。”
丁贤记得，直到2000年初，郑州的医疗硬件资源都还比较匮乏，“医院没那么多钱买设备”。2000年初，丁贤所在的医院只有一台CT机，单次检查费用五六十元，即使病人舍得掏钱，还是得排队两天才能轮上做检查。于是，大量河南患者外流到邻近更大的城市求医。丁贤说，郑州离北京不算远，病情严重的患者，“到了郑州就不怕去北京了”。郑大一附院的前任院长阚全程也曾提到，在2014年以前，河南每年有40万人外出就诊。
医疗资源不够优质充足，留不住有支付能力的病源；优质病源去了省外大城市，省内的医院更没有足够的收益升级自己——这是河南省曾经面临的医疗市场困局。而郑大一附院的发展，在一开始就为了回应这个困局。2008年，阚全程转正为郑大一附院院长后，提出了“做大做强”的目标。仅在2008年一年，就把郑大一附院的病床数从1860张扩展到了3155张，住院病人数增加了46%。后来在接受采访时，阚全程谈起最初扩张医院的出发点：“河南是人口大省，卫生大省，但不是卫生强省。‘十二五’之前，河南每年有近40万人去北京、上海等地看病。因此，河南急需建立一个高水平的国家级区域医疗中心，让疑难重症病人不需要出省就能看好病。”
郑大一附院河医院区 平面图| 郑州大学第一附属医院官网
扩张
阚全程现在是河南省卫健委党组书记，但当地人对他最深的记忆，仍然是他出任郑大一附院院长时对这家医院大刀阔斧的改造。他是郑大一附院的“老人”，1984年大学毕业后就来了这里，在药剂科持续工作了十几年，随后又担任了10年副院长。2008年上任院长后，阚全程开始按照企业的方式来管理医院。他要求医院宣传处每天汇总全国大型综合医院的最新资讯，分发到每个班子成员手中，让他们“要了解国内最好的医院都在干啥，有好的做法可以借鉴”。
担任院长期间，他的时间表排得很紧，每天工作时间在12个小时以上。早上6点多，阚全程就到达医院，随意进入一栋病房楼，在7点15分之前了解医院昨天的运行情况。7点15分到8点是他处理员工私事的时间，8点之后，他会正式开始一天的工作。一位员工回忆，在阚全程上任后，医院有一个不成文的规矩——员工们有事，必须早晨7点左右赶到院长办公室门口堵门，“他每天特别忙，需要处理的事非常多，正常工作时间几乎找不到他”。
决定“做大做强”后，第一步是推进设备的采购。仅在2008年，郑大一附院就投入1.3亿元，购置了包括3.0磁共振和64排螺旋CT在内的4800台新设备。此后几年内，郑大一附院买下周围的楼房做改造，门诊大楼、住院楼也先后做了翻新。到2012年建成当时国内最大的智能化综合性病房楼，有100多台彩超设备，各种手术室近100间。这些改革措施让郑大一附院成为本地“新贵”。丁贤好几次给患者开了单子后，发现患者却没有交费，也没有回来看诊。后来他才知道，“人家就想做个扫描检查，到等候室一看，前面还排着几十个人呢！转身就去了郑大一附院”。在病源的吸纳上，郑大一附院也开始甩开城里的同行们。2008年，河南省新型农村合作医疗（新农合）启动，全省超过7000万农民参加了新农合。根据新政策，农民医疗费的报销上限提高、住院起付线下调、报销比例上升，一年报销的医疗费用封顶线，从原来的1万元增加至3万元。
为了争取到这些新兴的农村病源，郑大一附院从2010年开始，频繁地到基层开展义诊活动，让医生回到县城老家待上一段时间搞义诊，“让老家的人见识了郑大一附院的医疗水平”。一位基层医生对本刊记者说：“河南人有个特点是爱找熟人，那以后患者但凡生病，肯定会去郑大一附院找专家看。”阚全程甚至亲自参与“医疗下乡”活动。2011年，他带着心内科、消化内科、呼吸内科的二十几名专家到农村做义诊，还带上了两台彩色超声设备、两台心电图机和多台血压测量仪，现场被村民“围得水泄不通”。
2012年起，为了实现分层诊疗，国家开始推进医联体建设，由政府主导统筹，让不同级别的医疗机构形成协同，形成基层首诊、双向转诊的格局。一位县医院院长曾在接受采访时提到，郑大一附院抓住了这个机会。“一个基层医院可以和多家大医院签约，在转诊时可以有多个选择。”但作为有资格去县城帮扶当地医疗的主要省城医院，郑大一附院常年有外派一些科主任去县医院兼副院长，他们多年来和县城医院结下的“善缘”在转诊制度中发挥了作用，“有不少基层病人就直接转诊到郑大一附院了”。
医院内部升级加上对医疗改革政策的巧妙利用，郑大一附院进入了超常的成长。公开资料显示，2008年医院的营收为6.8亿元，2013年已经迅速增至60亿元，2014年又飙升至75亿元，总营收位居河南省医疗行业第一，超过排名第二的河南省人民医院约30亿元。根据2016年的数据：在郑大一附院的就诊病人里，新农合病人占72%。
河南省病人外流的情况也确实得到了遏制，阚全程多次在公开场合提到，河南外出就诊的人数已经从每年40万人左右，降到了2015年的20万人。
虹吸
如今，郑大一附院成了郑州一个不眠的“城中城”。这里的夜晚没有静谧。晚上10点到早上7点是急诊时间，急诊楼里灯火通明，接诊人数能达到千人，几乎是一家县级医院一天的门诊量。一到夏天，为了省下住酒店的钱，病人家属就在楼外的露天空地上铺着垫子睡觉。附近高架桥下的小摊生意红火，三轮推车周围总是围着一群人，等待老板手上的颠勺停下，装一份刚出锅的炒饭。
对进城看病的县城、农村患者而言，郑大一附院是“友好”的。这里的病床足够多，再难排的科室，基本都能在一周内排上。医院每天不限号，而且单独保留线下号源，只要患者来了就能看上病。“河南这么多病人，不适合限制号源。”阚全程曾说，一个专家一上午平均要看50个病人，中午都顾不上吃饭，医院门诊部会送面包、牛奶，简单吃点。
《人间世》剧照
但医疗界对这个“巨无霸”的质疑声从未停止。
在成为“全球最大”医院的同时，郑大一附院在业内还有一个尴尬的诨名，“最大卫生院”，收治各种小病——在一个理想的分级诊疗体系里，这些琐碎繁杂的小病种，本应由县级甚至乡镇卫生院处理。丁贤举了个例子，在三甲医院里，甲状腺疾病一般会被归在内分泌科，但郑大一附院却单独成组。“没有医生会专门只学‘甲状腺’，这样成组，相当于要把一个综合医生拆分成小螺丝钉，其实也是浪费了医疗资源。”丁贤曾经在2014年参加过一次尴尬的医疗论坛，来自上海卫生行政部门的一名官员提起郑大一附院时，毫不客气地批评它“定位错乱”“大病小病全都收了”，全然不顾阚全程就坐在台下。
诊疗病种的过于细化，被医疗界认为是郑大一附院以利益为导向，为了“多收病人多挣钱”。有业内人士分析，将科室分成数个小科室（如消化科室分为消化一、消化二、消化三等），“每个科室通过多收治病人、增加病床而多获得的收益，以奖金的形式按比例返还给科室的医生，等于变相鼓励科室多收病人”。另一位医学界人告诉本刊，按专业常理来看，“考虑到人手、场地，大医院把原本能做心脏移植的资源拿去做阑尾炎手术，肯定亏本。不过郑大一附院扩张到了这样的规模，可以靠‘走量’营收了”。
但庞大的病患数量让一线医护最先感觉到了压力。许多公立医院都会在编制床位之外加床，郑大一附院的加床“已经快挤进医生办公室了”。乔秀芝对本刊记者说。她在郑大一附院当了15年护士，每天早上6点半就要起床，7点半之前到医院，查房、上手术、换药，几乎没在傍晚7点半之前下过班——虽然医院的规定是5点半下班。她负责查房的病房与护士台之间只相隔10米距离，这10米的路上，她常常会被五六个患者拉住询问。“医生和护士都是超负荷工作。”乔秀芝说，“周日上午还要来查房，每周几乎没有一个安稳觉。”
“超大医院”的压力也逐渐传导到了基层医院身上。陈德熙是河南一家县医院的副院长，招人是他每年最头疼的一件事情，“我们这种地级市医院，招聘目标主要是本省的毕业生，招过来培养五年八年，可以开始独当一面。但许多人宁愿在大医院当助理、写病历，也不来县城里。”能招到博士生，对陈德熙来说已经是个“有些奢侈的想法”，而今年年初，郑大一附院刚刚发布公告，要招聘400名博士生。
即使阚全程曾经表态，“我们没有挖本省基层医疗机构的人员”，医生的选择还是像水往低处流一样自然。前几年，陈德熙最常用来做招牌的是“编制”，慢慢地，他发现不少毕业生就算没有编制，也愿意加入郑大一附院，“能拿四五倍的工资，有教授带着，比一个绑住人的编制吸引力大多了”。县域医院的年轻医生甚至会“曲线救国”，郑州市哪个医院有人跳槽去了郑大一附院，就会有医生去打听那所医院是否有空缺。后来，陈德熙甚至逢年过节就要到每个科室的“顶梁柱”家里拜年，“主要是打听他家孩子在哪里上学、哪个年级，估量一下这个医生会不会突然跑了”。
患者和医生的流失是相辅相成的。陈德熙说，最近几年，医院的胸痛、卒中、创伤三个中心已经搭建完成，“条件并不差，能应对60%以上的病情”。设备、病房、手术室都有了，患者却没了。如今，县城医院反而像乡镇卫生院，只做一些基础的检查和治疗。“一些良性肿瘤，做简单手术后不到一周就能出院，患者就是不放心，拿着片子去郑州排队找专家。”陈德熙见过更夸张的病人：晚上送过来抢救，稍微缓过来，天亮就准备上手术了，家属坚持连夜赶到省里的大医院。”
就像一台巨大的抽水机，郑大一附院不断把医生和患者吸入池中。与它的快速扩张形成鲜明对比的是基层医疗机构的萎缩——从2011年至2014年，河南基层医疗卫生机构的数量每年都在减少，四年间减少了7256个。从理论上看，基层医疗卫生机构的减少原因是复杂的，但依照自然界“大树底下，寸草不生”的规律，一家超级大医院周边的小医院更难生存，也是医疗生态不平衡的必然结果。
《急诊科医生》剧照
“做大”到“做强”
到2014年，这家超级医院不得不“慢”下来了。
这一年，国家卫计委发布了《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求各地控制公立医院规模过快扩张，同时暂停审批公立医院新增床位。2017年，新院长上任后，提出“做细做优”的目标，要“由规模向质量转变；由粗放的管理向精细化管理转变”。
“大而不强”一直是困扰郑大一附院的一个烦恼。在三级公立医院等级评审里，有一个重要指标是病例组合指数（CMI），可以衡量一家医院的疑难危重症诊疗水平，代表医院诊疗病例的技术难度。而在2022年3月，河南省公布的报告中，郑大一附院位列的CMI指数还没挤进全省前十。
做难度系数更高的手术，能快速提高医院的声誉和排名。从数据上看，郑大一附院的肝、肾、肺等移植数量已经居于国内医院前列，其中肝移植团队的年手术量在2017已突破200例，位居全国前3名。比较薄弱的是心脏移植手术，也就是此次“挖人”风波涉及的科室。“郑大一附院的心脏移植手术做得不多，量上不去。”郑州一家三甲医院的心脏外科医生郭文告诉本刊，心外科手术的收费更高，患者的支付能力和配合程度也更高，而且往往没有严重基础病，“算是‘优质病源’”。
靠医院自己培育出心外科领域的专家，至少需要10年以上。“这一行的容错率几乎为0，对经验的要求极高。”郭文说，心外科手术的难度和耗时是最大的，“普通的换瓣膜、搭桥都要六七个小时，主动脉夹层、心脏移植这样的大手术，动辄十几个小时，从天亮做到天黑也是常态。”他如今是一名主治医师，大部分时候作为主刀医生的助手参与复杂手术。在真正上手术台之前，郭文“至少跟着学了六七年，连体外循环呼吸机的参数都背熟了”。
《实习医生格蕾》剧照
从其他医院挖成熟的专家是一条“做细做优”的捷径。郑州大学第一附属医院一位副院长曾告诉媒体，“这是我们新院长上任后谋划了几个月，为实现超常规跨越式发展，实施的人才引进战略。随后省内、国内还会有更多的优秀中青年业务骨干，陆续加盟郑大一附院……”
事实上，郑大一附院的“挖人”行动早就开始了，但此前的目标更多是省外一些经济相对疲软的地区。2015年，郑大一附院从哈医大挖来了国内著名消化病专家刘冰熔，当时，包括护士长在内的9个人都一起来了。“在医学界，成建制挖人很正常，专家一定有自己成熟的队伍，到了新单位才能迅速上手。”郭文说，尤其是在心脏移植这种复杂手术里，一个主刀医生至少需要6到7名医护的配合，负责超声检测、体外循环、麻醉、重症监护等，“如果只是挖走领头人，磨合出一个新团队需要的时间也很长”。
成建制地从外地挖人，从成本上看是非常高昂的。丁贤对本刊分析，从外省挖人，医院还要给医生的配偶、孩子解决工作和上学问题，再加上包括安家费，开支不小。但新冠疫情开始后这两年，因为疫情对正常就医的干扰，许多公立医院在财力上都有些力不从心了。尤其去年“7·20特大暴雨”袭击郑州后，城内多家医院受灾严重，公立医院的财政持续处于紧绷之下。叠加疫情影响，当地几乎所有医院都遇到患者锐减，“外地病人来一趟郑州，回去还要隔离，不是太紧急的情况就留在了当地”。去年7月之后的很长一段时间，丁贤的看诊量也从原来的一天近30人减少到了不到10人。
2021年7月26日，郑州大学第一附属医院河医院区正式恢复接诊，医护人员正在转运患者。7月20日，该院受暴雨影响全部断电 。（王伟伟 摄 | 视觉中国 供图）
或许，这是这一次郑大一附院把同城“兄弟医院”作为“挖人”对象的原因。郑州七院和阜外华中心血管病医院在心血管病方面排名全省前二，丁贤觉得，除了考虑到这两所医院的科室水平外，这次“挖人”的经济账也算得很清楚：“本地医院的医生，换个地方上班就行了，还能把原来的病源带过来。”
“医生想要更好的平台和待遇，无可厚非。不过郑州七院的拳头科室没有几个，这样挖人等于是釜底抽薪。”郭文说。这家位于郑州市城区边缘的市级医院，从体量和综合实力上，根本无法与郑大一附院相抗衡。“虽然这次叫停，但只是卡在了行政流程上，不从根本上解决问题，下次把流程捋顺了，人还是要走的。”
