原标题：工人从1.4米处跌落，丢了命！
近日，上海市金山区人民政府公布上海统一企业饮料食品有限公司“7•5”事故调查结果。事故调查组经调查后认定，上海统一企业饮料食品有限公司“7•5”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
2021年7月5日18时30分许，位于金山工业区金舸路1301号上海统一企业饮料食品有限公司包装车间码垛岗位一作业平台处，发生一起高处坠落致一人死亡的事故。员工陈某某从钢平台无防护栏杆一侧（此位置为叉车铲运处）跌落至地面，高度为1.4米。陈某某因伤势过重，抢救无效死亡。
经调查认定，事故直接原因为：钢平台南侧临边防护栏杆缺失,不符合《固定式钢梯及平台安全要求GB4053.3-2009》4.1.1规定；陈某某在钢平台上作业时，自我保护意识不强，注意力不集中,不慎从无防护栏杆一侧跌落引发事故。
以下为事故调查报告原文：
2021年7月5日18时30分许，位于金山工业区金舸路1301号上海统一企业饮料食品有限公司包装车间码垛岗位一作业平台处，发生一起高处坠落致一人死亡的事故。
接到事故报告后，金山区应急管理局、公安金山分局、金山工业区管委会等部门迅速赶赴事故现场进行前期调查和处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）文件规定，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同金山区总工会、公安金山分局、金山工业区管委会组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅现场监控视频、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。
事故调查组经调查后认定，上海统一企业饮料食品有限公司“7·5”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）相关单位概况
1.劳务用工单位
上海统一企业饮料食品有限公司（以下简称统一公司），统一社会信用代码：91310000094236363F，法定代表人：杨寿正，类型：有限责任公司（港澳台法人独资），住所：上海市金山工业区金舸路1301号，注册资本：美元8000万元，成立日期：2014年5月15日，经营范围：食品生产,销售自产产品等。
2020年12月，统一公司取得安全生产标准化三级证书。
2.劳务派遣单位
昆山群力兴企业管理有限公司（以下简称群力兴公司），统一社会信用代码：91320583MA1MX8T05X，法定代表人：张伟，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：昆山开发区菁英汇馆5号楼13室，注册资本：人民币200万元，成立日期：2016年10月17日，经营范围：企业管理,职业中介,国内劳务派遣等。
行政许可情况：持有昆山市人力资源和社会保障局核发的劳务派遣经营许可证(编号320583201611140111、有效期至2023年10月28日）、人力资源服务许可证（编号320583000202、有效期至2025年12月24日）。
（二）合同签订情况
2021年6月，统一公司（甲方）与群力兴公司（乙方）签订劳务派遣合同，约定乙方根据甲方需求，派遣工作人员到甲方从事约定的相关工作，合同期限自2021年6月1日起至2022年2月28日止。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年7月5日夜班（工作时间从当日18时30分到次日3时），统一公司包装车间二、四班代理组长曾明，根据生产实际，安排群力兴公司劳务派遣工陈某某、黄文浪，在码垛岗位一钢平台上工作，负责将输送带上的整箱方便面码放在托盘上，达到规定数量后由叉车运走，再进行下一次重复作业。
陈某某、黄文浪到岗接班时，钢平台上有上一个班结存的托盘和箱装方便面。18时30分许刚上班不久，当陈某某准备将第一箱方便面放到托盘上时，不慎从钢平台无防护栏杆一侧（此位置为叉车铲运处）跌落至地面，高度为1.4米。
（二）应急救援情况
在场的黄文浪看见后，立即上前察看，见他意识模糊，马上打电话给组长曾明。曾明到场后拨打了“120”电话，并向公司领导报告。救护人员将陈某某送至复旦大学附属金山医院，经开颅手术治疗，终因伤势过重，抢救无效于7月10日死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：陈某某，男，汉族，19XX年XX月XX日生，住址：贵州省XX县XX镇XX村XX号，身份证号码：52252719XXXXXXXXXX。
陈某某系群力兴公司员工,2021年3月8日签订了二年期劳动合同,派遣至统一公司工作。
（二） 直接经济损失
事故造成直接经济损失约人民币148万元（医疗费和赔偿款）。
四、现场勘验、有关鉴定及调查情况
（一）现场勘验情况
1.事故现场位于金山工业区金舸路1301号统一公司包装车间码垛岗位南侧钢平台。
2.钢平台为架空五边形，离地高1.4米，北侧宽1.5米，南侧宽3.9米，西侧宽3.7米，东侧宽1.45米，东北侧斜边宽3.5米，东侧有一斜梯，南侧临边无防护栏杆，其余周边有防护栏杆。
3.附事故现场照片1张。
（二）鉴定情况
1.2021年7月10日，复旦大学附属金山医院出具居民死亡医学证明书（No.2020-2-0096674)，陈某某的直接死亡原因为创伤性脑疝。
2.2021年7月26日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2021]病鉴字第207号），鉴定意见为陈某某符合高坠致重度颅脑损伤，引起中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。
（三） 有关调查情况
1.涉事钢平台搭建时南侧有防护栏杆，在去年11月份时，因方便叉车铲运作业将其拆除，后一直未恢复。
2.统一公司对陈某某进行了新进人员三级安全教育培训并经考核合格。
五、事故原因
（一）直接原因
钢平台南侧临边防护栏杆缺失,不符合《固定式钢梯及平台安全要求GB4053.3-2009》4.1.1规定；陈某某在钢平台上作业时，自我保护意识不强，注意力不集中,不慎从无防护栏杆一侧跌落引发事故。
（二）间接原因
统一公司未正确处理好生产与安全的关系，为图作业方便，将涉事钢平台南侧临边防护栏杆拆除，留下事故隐患，之后一直未予整改。对劳务派遣工的岗位操作技能培训不到位。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人认定及处理建议
1.井前进，统一公司包装车间现任课长，任职后对涉事钢平台已经存在缺少防护栏杆的事故隐患失察失管，对事故发生负有管理责任。
2.曾明，统一公司包装车间二、四班代理组长，未认真落实劳务派遣工的岗位操作技能培训，对事故发生负有管理责任。
建议统一公司对上述2人及其他相关责任人员，按照企业内部规定给予相应处理，处理结果报金山区应急管理局。
（二）事故责任单位认定及处理建议
统一公司，未正确处理好生产与安全的关系，对涉事钢平台拆除一侧临边防护栏杆后产生的事故隐患未予整改；对劳务派遣工的岗位操作技能培训不到位，对事故发生负有责任。建议金山区应急管理局对统一公司给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（1） 统一公司要进一步增强法制观念，生产设施必须符合相关国家技术标准，确保本质安全度；进一步加强现场安全管理，持续开展隐患排查及整改；规范劳务派遣工的使用和管理，切实加强岗位操作技能培训，切忌简单化、形式化。
（2） 群力兴公司要积极配合统一公司做好劳务派遣人员的管理，进行必要的安全教育、职业道德教育及人文关怀。
跌落致死事故案例中
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（二）鉴定情况
1.2021年7月10日，复旦大学附属金山医院出具居民死亡医学证明书（No.2020-2-0096674)，陈某某的直接死亡原因为创伤性脑疝。
2.2021年7月26日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2021]病鉴字第207号），鉴定意见为陈某某符合高坠致重度颅脑损伤，引起中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。
（三） 有关调查情况
1.涉事钢平台搭建时南侧有防护栏杆，在去年11月份时，因方便叉车铲运作业将其拆除，后一直未恢复。
2.统一公司对陈某某进行了新进人员三级安全教育培训并经考核合格。
五、事故原因
（一）直接原因
钢平台南侧临边防护栏杆缺失,不符合《固定式钢梯及平台安全要求GB4053.3-2009》4.1.1规定；陈某某在钢平台上作业时，自我保护意识不强，注意力不集中,不慎从无防护栏杆一侧跌落引发事故。
（二）间接原因
统一公司未正确处理好生产与安全的关系，为图作业方便，将涉事钢平台南侧临边防护栏杆拆除，留下事故隐患，之后一直未予整改。对劳务派遣工的岗位操作技能培训不到位。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人认定及处理建议
1.井前进，统一公司包装车间现任课长，任职后对涉事钢平台已经存在缺少防护栏杆的事故隐患失察失管，对事故发生负有管理责任。
2.曾明，统一公司包装车间二、四班代理组长，未认真落实劳务派遣工的岗位操作技能培训，对事故发生负有管理责任。
建议统一公司对上述2人及其他相关责任人员，按照企业内部规定给予相应处理，处理结果报金山区应急管理局。
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统一公司，未正确处理好生产与安全的关系，对涉事钢平台拆除一侧临边防护栏杆后产生的事故隐患未予整改；对劳务派遣工的岗位操作技能培训不到位，对事故发生负有责任。建议金山区应急管理局对统一公司给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（1） 统一公司要进一步增强法制观念，生产设施必须符合相关国家技术标准，确保本质安全度；进一步加强现场安全管理，持续开展隐患排查及整改；规范劳务派遣工的使用和管理，切实加强岗位操作技能培训，切忌简单化、形式化。
（2） 群力兴公司要积极配合统一公司做好劳务派遣人员的管理，进行必要的安全教育、职业道德教育及人文关怀。
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