原标题：顶板事故3人死亡！事故调查报告：矿方瞒报，5人被采取刑事强制措施！
现场人员在无临时支护的情况下违章进行补强支护作业，施工过程中顶板失稳冒落，导致事故发生。
该起事故中：
紫金煤业矿长等5人被公安机关采取刑事强制措施。
以下为事故调查报告部分内容↓↓↓
事故发生经过
2月22日早班、中班，探水队队长王聚宝在班前会宣读了安全技术措施，两班施工人员只做了轨道整修和材料运输工作。2月23日早班，6103回风顺槽顶板补强支护作业开工，早班打了两排锚索。
2月23日14时30分，值班矿领导、安全副矿长杨双喜，探水队队长王聚宝组织工人召开班前会，安排当班工人维护6103回风顺槽顶板，杨双喜安排了怎样施工，在黑板上画了示意图并强调注意顶板，注意安全。
当班任务是对6103回风顺槽顶板补强支护，6103回风顺槽共有10人作业，分成两组，每组5人。第一组在6103回风顺槽距开口650m－700m处理顶板坠包，第二组在6103回风顺槽距开口970m处进行顶板补强支护。
第二组由安全巡监员刘永生带队，王秀国和马练水（2人工种均为放炮员，属安全监察科管理）负责打锚索钻孔、安装锚索，张杰和梁美杰（2人工种均为探水工）负责运送材料。17时左右，班中餐期间，梁美杰与第一组的探水队副队长王志平因送餐具交换岗位，梁美杰到第一组工作，王志平到第二组工作。
20时15分许，张杰离开作业点去取水。此时，第二组已打完三个锚索钻孔，并安装锚索，开始打第四个锚索钻孔。
20时30分许，第四个钻孔还剩余500mm，王志平到距打钻位置4m处拿工具。这时顶板突然冒落，正在作业的刘永生、马练水、王秀国3人被埋（事故地点及顶板冒落情况见图2、图3）。
事故报告及应急处置情况
2月23日20时44分，探水队副队长王志平通过6103回风顺槽距开口950m处的电话，向矿调度室汇报了事故情况。20时46分，调度值班人员张宏强向矿长郭英杰汇报事故情况。郭英杰立即启动应急救援预案，组织煤矿相关人员开展抢险救援工作。
救援人员使用单体液压支柱、半圆木、铰接梁对事故地点外围巷道进行临时支护，然后由外到里清渣、支护，实施救援。
被冒落顶板埋压的刘永生、马练水和王秀国于2月24日14时30分、2月25日6时30分、2月25日14时分别被救出升井。经医生在井口确认，3人已无生命体征，之后被送往榆次区殡仪馆，抢险救援工作结束。
事故瞒报、谎报经过
2月24日，矿长郭英杰安排信息中心主任梁焕修改人员定位系统，关闭了工业视频，删除调度录音通讯、虹膜数据。
2月25日17时许，紫金煤业纪检书记、党总支副书记高建忠（临时主持紫金煤业董事会及党务日常事务）和矿长郭英杰组织召开煤矿管理层会议。会上郭英杰、高建忠、紫金煤业安全生产技术总监南海为了瞒报事故，对伪造出入井数据、修改人员定位数据、销毁调度电话录音、删除视频监控资料、清理井下事故现场等事项进行了安排。
2月24日至25日，高建忠安排生产副矿长杜永忠、安全副矿长杨双喜等人与遇难者家属协商办理赔偿事宜，并安排遇难者家属配合矿方瞒报事故。
3月5日，在榆次区人民政府组织的核查过程中，郭英杰、高建忠均否认事故发生，郭英杰、高建忠、南海继续安排煤矿有关工作人员瞒报事故。
3月8日上午9时许，在榆次区人民政府已查实事故、正在拟文上报的期间，紫金煤业向山西煤销晋中公司、榆次区应急管理局和晋中煤监分局电话汇报事故，称三名巡检人员走到事故地点时，顶板突然冒落导致事故发生，谎报了事故的经过和原因。
事故发生后紫金煤业篡改资料情况
2月23日22时左右，武全珍在井下安排王家伟完善措施内容。王家伟出井后在措施中增加了：“顶板较完整区域补强支护期间采用单体支柱＋铰接顶梁做临时支护，顶板不平整处使用方木垫平、木楔背紧背实”，和“临时支护安全技术措施”相关内容。
2月24日上午，武全珍安排王家伟在该措施中增加了“绞车运输安全技术措施”和“移动乳化液泵使用安全技术措施”等内容。
3月8日，生产矿长杜永忠安排探水队队长王聚宝在班前会记录中加上“先抽400米水”。当天晚上，安全矿长杨双喜在在班前会记录中加上“不准进尺，打好临时支护再作业”等内容。
直接原因
现场人员在无临时支护的情况下违章进行补强支护作业，施工过程中顶板失稳冒落，导致事故发生。
间接原因
1.紫金煤业对处于极限平衡状态的6103回风顺槽顶板存在的安全隐患辨识不清、安全风险管控不力
6103回风顺槽巷道埋深大、围岩较软，且为迎采对掘巷道，受临近的6101工作面开采动压影响大，多根锚杆锚索断裂失效，巷道变形，底板鼓起，事故地点附近巷道顶板已处于高应力的极限平衡状态。事故发生前，事故地点附近巷道顶板已先后发生两次冒落。紫金煤业对6103回风顺槽顶板存在的安全隐患辨识不清、重视不够，未切实进行矿压日常监测分析，未对断裂失效锚杆及时补强支护，施工时未采取临时支护，安全风险管控不力。
2.紫金煤业技术管理工作有漏洞，《6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施》对现场作业指导性差
紫金煤业编制的《6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施》对巷道补强支护作业的临时支护形式、技术参数和要求不具体，对现场作业指导性差。生产技术科科长王家伟编制措施前未到6103回风顺槽实地查看顶板情况，生产矿长杜永忠、安全矿长杨双喜、总工程师武全珍及相关部门负责人会审措施时审查把关不严，措施仅由探水队队长在班前会进行宣读，学习贯彻不到位。
3.6103回风顺槽补强支护作业劳动组织混乱，现场安全监管缺位
事故当班，在探水队队长提出本队人员不熟悉支护作业的情况下，矿领导违章指挥，仍然抽调安监科和探水队人员进行支护作业。作业人员安全风险辨识能力不足，安全意识淡薄。事故当班无带班矿领导和跟班队长，未设专职安监员，现场安全监管缺位。
4.紫金煤业矿领导带班下井制度形同虚设
矿长郭英杰安排春节放假期间带班矿领导可以不下井，将各自的人员定位卡放在调度室，调度员按带班计划表安排安全员将带班矿领导的人员定位卡带入井下。自春节放假至事故发生时，紫金煤业矿领导均未执行带班下井制度。
5.紫金煤业在春节停产放假、未复产期间，未经批准擅自组织6103回风顺槽顶板补强支护作业
2月23日下午，紫金煤业将《关于6101设备回撤密闭等井下工程施工请示》（包括6103回风顺槽补强支护作业的内容）报山西煤销晋中公司和榆次区应急管理局。2月24日，山西煤销晋中公司同意该请示，并向榆次区应急管理局报送《山西煤炭运销集团晋中有限公司关于山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司6101设备回撤等井下工程施工的请示》（晋中煤销字〔2020〕40号）。2月25日，榆次区应急管理局同意并作出批复。
紫金煤业在春节停产放假、未批准复产期间，擅自于2月23日早班开始组织6103回风顺槽顶板补强支护作业。
6.紫金煤业对上级有关部门“开小灶”检查时发现的问题重视不够、整改不力
2020年1月14日，上级有关部门对紫金煤业“开小灶”检查时，通报紫金煤业存在部分巷道应力集中、局部围岩变形量大、顶板离层仪的监测数据与实际不符等问题。紫金煤业对指出的问题重视不够，未认真排查同类安全隐患，未研究采取针对性措施予以全面整改。
7.山西煤销晋中公司落实主体企业安全管理责任不到位
山西煤销晋中公司对紫金煤业的顶板安全管理、矿领导带班下井、春节停产期间作业情况监督管理不到位，未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”检查发现的问题，对事故的瞒报失察。
8.榆次区人民政府、榆次区应急管理局安全监管工作不到位
榆次区应急管理煤矿巡查队落实包保责任不到位，未发现紫金煤业春节停产期间擅自组织6103回风顺槽补强支护作业、矿领导不带班下井的问题，对事故的瞒报失察。
榆次区应急管理局对紫金煤业日常顶板安全管理监管不力，未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”时通报的问题。3月2日接到关于紫金煤业的事故举报后未进行核查，对事故的瞒报失察。
榆次区人民政府未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”时通报的问题。3月2日接到关于紫金煤业的事故举报后未组织核查，对事故的瞒报失察。
对责任人的处理建议（23人）
（一）不予追究责任人员（1人）
1.刘永生，男，1968年7月出生，群众，中专学历，事故当班组长、安全员，负责当班安全生产工作，对现场存在的安全隐患辨识不清，在未架设临时支护的情况下违章作业，对事故发生负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，不予追究
（二）公安机关采取刑事强制措施人员（5人）
2.郭英杰，男，汉族，1972年10月出生，中共党员，本科学历，河北省石家庄市人，1996年7月在河北井陉矿务局元氏矿参加工作，2019年11月至今担任紫金煤业矿长。
郭英杰作为紫金煤业矿长，紫金煤业安全生产第一责任人，全面负责安全生产工作并履行安全生产事故上报职责。对上级有关部门“开小灶”督查重视不够，在上级有关部门督查前自查自改流于形式；对上级有关部门督查发现的“部分矿领导带班下井次数不足”问题虚假整改；春节放假期间同意带班领导不下井而让他人代替打卡；在未经榆次区应急管理局批准、同意的情况下，擅自在春节放假期间组织巷道维修作业；未认真落实风险管控、隐患排查制度；事故发生后指使有关人员毁灭、伪造与事故有关的视频、录音、系统数据，瞒报、谎报事故。对事故的发生负主要责任、对事故瞒报负直接责任。
2020年3月15日，因涉嫌不报安全事故罪被公安机关监视居住。2020年4月3日，因涉嫌不报安全事故罪、重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌不报安全事故罪、重大责任事故罪被执行逮捕。
郭英杰未履行法定安全生产管理职责，导致发生较大事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，对郭英杰处上一年年收入40%的罚款；事故发生后，郭英杰瞒报、谎报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项之规定，对郭英杰处上一年年收入100%的罚款，合并处罚上一年年收入的100%的罚款，计人民币20.0087万元。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》（证号132331197210210553）；自刑罚执行完毕或受处分之日起，5年内不得担任任何煤矿企业主要负责人。依据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条第（一）项、第六项和第三条之规定，将郭英杰纳入安全生产不良记录黑名单管理。
3.高建忠，男，汉族，1968年5月出生，中共党员，大专学历，山西省盂县人，1989年7月在盂县水利局参加工作，2019年12月6日至今任紫金煤业党总支副书记、纪检组长，2019年10月1日紫金煤业董事长魏元震因病请假后经晋中公司临时指定主持董事会、党务及董事会日常事务。事故发生后未按规定上报事故，指使安排有关人员转移遇难人员尸体、封锁消息，对事故瞒报负直接责任。
2020年3月15日，因涉嫌不报安全事故罪被公安机关监视居住。2020年4月3日，因涉嫌不报安全事故罪被公安机关刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌不报安全事故罪被执行逮捕。
4.杜永忠，男，汉族，1976年1月出生，群众，本科学历，晋中市榆次区人，1996年10月在东窑煤矿参加工作，2019年9月至今任紫金煤业生产矿长。
杜永忠作为紫金煤业生产矿长，在矿长领导下负责全矿井的生产、质量标准化等工作，紫金煤业巷道维修管理领导小组组长。未经榆次区应急管理局批准，擅自组织巷道维修；对顶板管理存在的潜在风险辨识不清、管控不力，对存在的安全隐患未认真排查处理；在探水队队长提出本队人员不熟悉支护作业的情况下，违章指挥，仍然安排探水队人员进行支护作业。对事故发生负主要责任。
2020年3月28日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关监视居住。2020年4月3日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被执行逮捕。
5.武全珍，男，汉族，1968年6月出生，中共党员，本科学历，山西省盂县人，1991年7在阳煤集团三矿参加工作，2014年7月至今任紫金煤业总工程师。
武全珍作为紫金煤业总工程师，负责全矿安全技术管理工作。未经榆次区应急管理局批准，同意在春节放假期间组织巷道维修作业；对顶板支护安全技术措施未认真履行审核把关的职责；对顶板管理存在的潜在风险辨识不清、管控不力；未严格落实顶板管理、矿压观测有关规定；对存在的安全隐患未认真排查处理。事故发生后，为逃避责任，指使生产技术科科长王家伟篡改安全技术措施。对事故发生负主要责任。
2020年3月28日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关监视居住。2020年4月3日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被执行逮捕。
6.南海，男，汉族，1963年5月出生，中共党员，本科学历，内蒙古自治区宁城县人，1984年7月在珲春市矿务局机械组宇通公司参加工作，2020年1月至今任紫金煤业安全技术总监。
2019年11月19日《山西煤炭运销集团晋中有限公司关于推荐郭英杰同志任职的函》（晋中煤销函字〔2019〕135号）同意南海将法人代表职责移交郭英杰，2020年1月7日被紫金煤业返聘为安全生产技术总监。事故发生后参与伪造、变造出入井数据，修改人员定位系统数据，阻挠事故调查处理。对事故瞒报负主要责任。
2020年3月15日，因涉嫌不报安全事故罪被公安机关监视居住。2020年4月3日，变更强制措施为取保候审。
对上述涉嫌犯罪的5名责任人员，待司法机关作出处理后，由有关部门按照管理权限给予相应的处分和其它处理。
（三）建议给予党纪政务处分人员（14人）
来源：山西煤矿安全监察网
责任编辑：崔维维
