原标题：惊险！千万吨级大矿5人被困，怎么回事？
同煤大唐塔山煤矿“4·14”顶板事故，被困5人已全部获救安全升井！
同煤大唐塔山煤矿发生顶板事故，被困5人递出纸条：全部安全！
同煤集团官网显示，塔山矿井是目前我国煤炭行业建成的第一个规划最完整、建设速度最快、效果体现最明显的塔山循环经济工业园区的龙头企业，也是我国“十一五”期间建设的第一个千万吨级现代化高产高效矿井。
近期，山西煤矿安全监察网公布的该起事故调查报告显示，塔山煤矿生产能力在2019年8月已核增至2500万吨/年，全矿职工总数1701人。
该起事故中，有22人被追究责任，该矿党委书记、董事长、矿长匡铁军，作为矿井安全生产第一责任人，被给予降级、党内严重警告、罚款等处分。
该起事故发生的直接原因是：
2205运输顺槽掘进工作面没有按照设计施工，导致支护结构失稳造成顶板冒落。
实际巷道支护施工中未打设8.3m锚索。
冒落区内探水钻场硐室3组锁口三眼组合锚索共打设了9根4.3m锚索，未打设10.3m、8.3m、6.3m锚索。
巷道支护设计中212#至228#钢带上应打2.5m锚杆66根，实际为2.5m锚杆40根、2.2m锚索26根；应打8.3m、6.3m锚索各18根，现场清理后发现6.3m锚索7根，4.3m锚索17根，2.0m、3.15m、4.1m锚索共计10根，还有2根锚索未垮落。
注：以下为事故调查报告部分内容↓↓↓
事故发生经过
2020年4月14日7时，中煤三十处塔山项目部开拓二队召开班前会，会议由跟班队长梁有全主持，班长朱传海，综掘机司机贾继顶，胶带输送机司机宋二小，支护工董小设、李玉堂、王全群、张全金、沙丙洲、杨香文、田永记、康健，电钳工刘星共13人参加会议。
班前会上，梁有全组织当班作业人员对2205运输顺槽掘进工作面作业规程进行学习，强调综掘机启动、停止以及钻孔支护时的安全注意事项，班前会于7时30分结束。7时40分左右，跟班队长梁有全、班长朱传海等当班13人开始陆续更衣入井。
8时左右，跟班队长梁有全、班长朱传海等当班13人到达2205运输顺槽掘进工作面，开始对上一个班的工程质量（包括锚杆、锚索预紧力、网搭接等）进行接班检查。
8时30分左右，接班检查合格后，当班队组人员开始用综掘机割煤，完成第一个截割循环（截深0.9m）后，将钢带、网铺在综掘机的前探梁上并升起前探梁，随后打孔锚固完成顶帮支护，最后用综掘机平整底板、清理底煤和收尾，接着开始第二个截割循环。
14时20分左右，跟班队长梁有全到工作面查看掘进情况。待第二个截割循环将要结束时，离开工作面准备到物料场安排运输物料，进行第二排支护。
14时40分左右，综掘机司机贾继顶正在操作综掘机进行收尾，班长朱传海坐在旁边照灯，王全群、张全金在综掘机尾部右侧打帮锚杆孔，沙丙洲在机组后清理浮煤，他们突然听到顶板发出断裂声响，王全群、张全金、沙丙洲赶紧往里跑，沙丙洲一转身就看到顶板拽着锚网几乎擦着他的后背冒落下来。随即工作面停电、煤尘飞扬、漆黑一片、风筒无风。
顶板冒落后，被困在里面的朱传海赶紧打开安装在综掘机司机座位旁边的压风供水组合装置上的压风阀门，招呼其他4人到压风管出风口附近，用矿灯轮流照明等待救援。
事故发生时，梁有全正走到左帮探水钻场入口处（距工作面迎头24m），发现顶板掉渣，并沿巷道中线断裂下沉。梁有全边后退边摇动矿灯并大喊“要掉顶了、要掉顶了”，大约退出10m左右，在喊叫的过程中巷道顶板发生大面积冒落。
事故应急处置情况
1.事故抢险救援情况
14日14时45分，塔山矿调度室接到2205运输顺槽盯班安检工刘长城汇报，2205运输顺槽掘进工作面发生冒顶。塔山矿立即启动事故应急预案，命令2205运输顺槽掘进工作面所有作业人员迅速撤离，并组织有关人员立即抢险救援。
14日18时40分，同煤集团矿山救护大队接到集团公司事故救援通知，由大队长王立兵、副大队长万红红带领平旺中队一个小队9人，同时调遣同煤集团矿山救护大队雁崖中队一个小队8人赶往塔山矿，于19时20分到矿。
14日19时40分，大队长王立兵带领平旺中队9人入井侦查。经过初步侦查，冒落区头侧距顶板有约3米空隙，冒落区长度约14米，高度约6-7米，巷道的风筒在该处被砸断，现场瓦斯浓度达到1.2%，氧气浓度19.5%，巷道被冒落区封死。
根据侦查结果，指挥部决定先进行临时支护，在冒落区头端打井字木垛锁口，并补打锁口锚索进行补强支护。随后，救护队进入冒落区域侦查，测得冒落区CH4浓度为1.6%，O2浓度为19%。决定对该区域进行通风，在原有直径1000mm风筒末端接入硬质螺纹风筒送至冒落区尾端，10分钟后冒落区瓦斯下降至0.5%以下。随后在冒落段区域上部利用井字木垛、单体液压支柱等进行临时支护，在临时支护保护下被困区域打钻孔联系被困人员。
15日凌晨3时30分，救援钻孔成功打通，钻孔深度约11米。通过敲击钻杆与被困人员取得联系，确认有人员生还。
经指挥部研究决定，从有风流泄出的冒落区右侧顶部挖掘直径600mm救援通道抢救被困人员。
15日凌晨6时，副大队长马红立、刘启带领雁崖中队8人入井进行救援工作。
15日下午15时30分，随着挖掘救援通道的深入，前方煤壁先后两次垮落，造成刚刚打好的锚索、锚杆支护失效并将与被困人员联系的钻孔堵塞。为了保证救援通道和人员的安全，决定先停止挖掘救援通道，向顶板破碎的煤壁区域喷注马丽散，固化煤壁，并实施分段挖掘，即固化一段煤壁，挖掘一段通道，交替作业。
15日18时30分，在挖掘救援通道接近1.3米时，再次打通与被困人员联系的钻孔，并插入一根2寸空心钢管，与被困人员进行了通话，确认5名人员身体状况良好。
20时30分，直径600mm救援通道成功打通，5名被困人员依次通过救援通道成功脱险。
15日20时55分，5被困人员全部安全升井，由5辆120救护车转往同煤集团总医院进行观察治疗。至此，救援工作圆满完成。
2.应急救援评估结论
接到事故报告后，塔山矿及同煤集团分别立即启动应急预案，按照预案展开救援，截止15日20时55分，井下被困5人全部安全升井，抢险救援工作结束。本次事故救援，响应及时、分工明确、处置科学、措施得当。
事故报告情况
塔山矿调度室14时45分接到事故报告，18时42分将事故简要情况上报同煤集团总调度室。
19时02分，同煤集团总调度室上报山西煤矿安全监察局大同监察分局。
由于矿方在事故发生后未在规定时间内上报煤矿安全监察机构，事故调查组认定该起事故属于迟报。
事故直接原因
2205运输顺槽掘进工作面没有按照设计施工，导致支护结构失稳造成顶板冒落，是发生这起事故的直接原因。
（1）实际巷道支护施工中未打设8.3m锚索。
（2）冒落区内探水钻场硐室3组锁口三眼组合锚索共打设了9根4.3m锚索，未打设10.3m、8.3m、6.3m锚索。
（3）巷道支护设计中212#至228#钢带上应打2.5m锚杆66根，实际为2.5m锚杆40根、2.2m锚索26根；应打8.3m、6.3m锚索各18根，现场清理后发现6.3m锚索7根，4.3m锚索17根，2.0m、3.15m、4.1m锚索共计10根，还有2根锚索未垮落。
事故间接原因
1.塔山矿违规外包采掘工程，且日常监管不力。
（1）塔山矿作为生产矿井，违规使用外包队伍，将井下掘进工作面作为独立工程承包给中煤三建三十处塔山项目部施工。
（2）安全生产有关部门未严格按照安全生产责任制履行岗位职责，对井下施工现场监管不到位；2205运输顺槽掘进工作面现场支护材料（锚索长度）使用和锚索钻孔深度检查、验收流于形式。
（3）2205运输顺槽掘进工作面未按规定正确安装顶板离层仪导致监测数据无效，矿压组负责日常下井观测数据的人员仅有6名，人员严重不足，无法按照规定对全矿井的矿压系统和顶板离层仪实现全覆盖观测。
2.中煤三建三十处塔山项目部施工弄虚作假，劳动用工管理混乱。
（1）塔山项目部在施工过程中没有按照作业规程进行采掘作业，现场施工偷工减料，用短锚索代替长锚索，甚至将长锚索剪断进行支护。顶板离层仪未安装到规定位置，致使顶板离层仪监测数据失效；项目部有关监管人员现场监管流于形式，未尽到管理职责。
（2）项目部人员变化大，大量聘用临时工。208名职工中合同制职工49人，临时工159人。与工人签订的劳动用工合同未填写用人单位、无合同期限、没有法人签字。
3.中煤三建三十处日常管理混乱中煤三建三十处同时任命了2名项目部经理丁磊和田春博（中煤三〇干〔2020〕6号），田春博拥有资质但实际不负责任何工作，仅用于对外招标、应付检查；丁磊无相应资质，却安排负责项目部全面工作。
4.同煤集团对塔山矿2205运输顺槽掘进工作面存在的问题失察。
事故责任人的责任认定及处理建议
（一）对中煤三建三十处相关责任人处理建议（6人）
1.梁有全,男，1976年7月出生，群众，中煤三建三十处塔山项目部开拓二队副队长，负责协助队长做好全班的安全生产和质量标准化工作。参与锚索支护，未严格按照作业规程设计要求施工，采用的锚索长度不足。对事故发生负直接责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予留用察看处分。
2.代港，男，1981年3月出生，中共党员，中煤三建三十处塔山项目部开拓二队队长，负责全队的安全生产工作。对支护工管理不力，对井下锚索支护施工过程管理不到位。对事故发生负直接责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予留用察看处分。
3.吴孝勇,男，1979年2月出生，中共党员，中煤三建三十处塔山项目部副经理，负责项目部技术工作。井下工程质量管理不到位。对事故发生负主要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予留用察看处分。建议所在党组织给予相应的党纪处分。
4.丁磊,男，1983年4月出生，中共党员，中煤三建三十处塔山项目部经理（不具备项目经理相关资质），全面负责项目部生产、安全、经营工作。对项目部安全生产管理工作失职。对事故发生负主要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予开除处分。建议所在党组织给予相应的党纪处分。
5.田春博,男，1968年12月出生，中共党员，中煤三建三十处塔山项目部经理，为项目部名义经理（具有一级建造师资质）。未履行项目部经理职责。对事故发生负重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予记大过处分。建议所在党组织给予相应的党纪处分。
6.胡军,男，1968年3月出生，中共党员，中煤三建三十处副处长，负责全处的安全生产工作。对塔山项目部的日常生产监督管理和指导督促失职。对事故发生负主要领导责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予记过处分。建议所在党组织给予相应的党纪处分。
（二）对大同煤矿集团大唐塔山煤矿有限公司相关责任人的处理建议（13人）
7.殷雄龙,男，1991年9月出生，群众，塔山矿安监站安检工，漏顶区域施工时当班安检工。安全检查流于形式，当班期间没有对2205运输顺槽现场支护材料（锚索长度）使用和锚索钻孔深度进行检查。对事故发生负主要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予记大过处分，依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第（三）项，由山西省应急管理厅撤销其特种作业操作证。
8.刘长城，男，1993年1月出生，群众，同煤实业总公司威龙公司工人（纳入塔山矿安监站统一管理），事故当日当班安检工。安全检查流于形式，当班期间没有对2205运输顺槽现场支护材料（锚索长度）使用和锚索钻孔深度进行检查。对事故发生负主要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予记大过处分，依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第（三）项，由山西省应急管理厅撤销其特种作业操作证。
9.张艳群，男，1987年4月出生，中共党员，塔山矿生产技术部技术员，负责日常矿压监测工作。对巷道矿压监测管理不尽责，在抽检工程中未能发现2205运输顺槽顶板离层仪失效。对事故发生负主要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予记过处分。
10.李叶明，男，1985年6月出生，群众，塔山矿掘进管理部科员，2205运输顺槽包保责任人。针对2205运输顺槽未按照作业规程施工、采用的锚索长度不足、支护质量不可靠等问题动态监管缺失。对事故发生负主要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予留用察看处分。
11.王御军，男，1985年12月出生，中共党员，塔山矿生产技术部代部长，负责组织矿压监测、采掘工作面支护监测工作。日常巷道矿压监测管理不到位，对2205运输顺槽顶板离层仪失效问题失察。对事故发生负主要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予降级处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内警告处分。
12.张健东，男，1987年5月出生，中共党员，塔山矿掘进管理部部长，负责掘进现场、工程质量和支护材料的监管。针对2205运输顺槽未按照作业规程施工、采用的锚索长度不足、支护质量不可靠等问题动态监管缺失，对塔山矿掘进现场管理严重失职。对事故发生负重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。
13.王全海，男，1972年9月出生，中共党员，塔山矿安监站第一副站长，负责全矿日常安全监督管理工作。对安检工管理失职，未能及时发现安检工日常检查不到位。对事故发生负重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予降级处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。
14.张慧臣，男，1975年8月出生，中共党员，塔山矿工程管理部部长，负责全矿工程验收及考核工作。未认真履行职责，对2205运输顺槽（2020年3月19日开工至4月14日已掘254m，历时26天）及系统巷（2019年12月11日开工至2020年3月15日完工，历时95天）工程掌握不清，未严格履行工程质量和现场施工材料的考核验收工作。对事故发生负重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。
15.闫敏，女，1984年6月出生，中共党员，塔山矿经营管理部部长，负责全矿合同管理、经营计划、招投标管理工作。未正确履行职责，在2205运输顺槽未经过招标程序的情况下，对使用外委队组先行施工未提出异议，业务能力欠缺，对于合同签订程序不清，在调查过程中，避重就轻，不如实配合调查组工作。对2205运输顺槽未招标先施工负主要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。
16.曹东升，男，1968年9月出生，中共党员，塔山矿总会计师，负责全矿招投标、合同审核签订工作。未正确履行职责，在2205运输顺槽未经过招标程序的情况下，对使用外委队组先行施工未提出异议。对2205运输顺槽未招标先施工负重要领导责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项和第（七）项，给予记过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，处罚款人民币壹万（¥10,000.00）元整。
17.张承鹏，男，1987年11月出生，中共党员，塔山矿安全副总经理兼安监站站长（2020年1月任现职），负责全矿安全生产监督管理工作。未正确履行职责，对“四位一体”开工准入评价流于形式的问题失察，对现场生产过程中的安全监管失职。对事故发生负重要领导责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项和第（七）项，给予记过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，处罚款人民币壹万（¥10,000.00）元整。
18.马有财，男，1967年2月出生，中共党员，塔山矿常务副总经理兼开拓副总经理，负责全矿的掘进工作。不能及时发现2205运输顺槽施工人员未按作业规程施工，未对掘进管理部和掘进队组正确履行职责，掘进专业隐患排查和风险分级管控不尽职。对事故发生负重要领导责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项和第（七）项，给予记大过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，处罚款人民币壹万（¥10,000.00）元整。
19.匡铁军，男，1978年3月出生，中共党员，塔山矿党委书记、董事长、矿长，矿井安全生产第一责任人，全面负责矿井安全生产工作。对全矿安全生产工作管理不到位，违规使用外委队组，掘进专业隐患排查和风险分级管控不到位，发生事故后迟报。对事故发生负重要领导责任，对事故迟报负主要领导责任。且发生事故后拒不执行停产指令（已另案处理）。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》十二条第（一）项和第（七）项规定，给予降级处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分。塔山矿发生事故后迟报，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二款第（二）项规定，处上一年年收入60%罚款，共计人民币壹拾肆万捌仟玖佰肆拾（¥148,940.00）元整。
（三）对同煤集团相关责任人的处理建议（3人）
20.郑峰，男，1987年2月出生，中共党员，同煤集团掘进开拓办公室副主任，分管标准化工作。对2205运输顺槽从3月19日开口至成巷254m均未组织过检查，对塔山矿掘进巷道工程质量动态管理存在盲区。对事故发生负重要领导责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予记过处分。
21.安涛，男，1966年2月出生，中共党员，同煤集团安监局监察四处副处长。未能及时发现2205运输顺槽支护不到位、顶板离层仪失效问题。对事故发生负重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予记大过处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内警告处分。
22.王建峰，男，1986年12月出生，中共党员，同煤集团安全监管五人小组管理部直属二组组长。未能及时发现2205运输顺槽支护不到位、顶板离层仪失效问题。对事故发生负重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，给予记大过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内警告处分。
（四）对有关责任单位的处理建议
1.同煤大唐塔山煤矿有限公司对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款规定，
建议对同煤大唐塔山煤矿有限公司处以罚款人民币50万元，由山西煤矿安全监察局大同煤矿安全监察分局负责落实。
2.对于塔山矿长期存在违规使用外包队伍施工的违法行为，山西煤矿安全监察局大同监察分局按照有关规定立案处理。
3.同煤集团立即清退违规外包队组。
4.针对中煤三建在本起事故暴露出的问题建议移送安徽省国资委依法依规处理。
事故调查报告全文
来源：山西煤矿安全监察网
责任编辑：崔维维
