原标题：传染病大流行和全球化的演变
人类历史尤其是欧亚大陆历史出现过多次传染病大流行，这些传染病的起源和流行区域、传播路线的变化，往往和经济政治秩序的变化有关。中世纪晚期（1300年）以来，随着欧亚大陆乃至全世界范围内经济交往的加深和人员流动的频繁，一些传染病从地方性疾病转而在欧亚大陆乃至世界范围内传播，造成了一次次大瘟疫，这些大瘟疫也改变了历史，其中特别引起关注的是“黑死病”、梅毒和“西班牙流感”等，而“黑死病”和“西班牙流感”更是因为巨大的人口损失。
对历史上的人们而言，一场场从天而降的传染病犹如一只只黑天鹅，悄无声息地降临，肆虐一番后，往往神秘地消失。但是，在这些黑天鹅事件背后，隐藏着一头巨大的灰犀牛：全球化演变以及由此引起的经济社会政治发展不平衡。
“黑死病”和十四世纪的早期全球化
自从两河流域产生了人类最古老的文明以来，地区、民族和国家之间的交往是历史的常态，出现了一次次“袖珍全球化”。亚历山大东征形成一个东起中亚西至东部地中海的巨大帝国，导致希腊化世界的形成和早期自然科学的发展。而丝绸之路的开拓则促进中国经由中亚、南亚、西亚和地中海世界的贸易来往。
欧亚大陆历史上第一次全面、直接的大规模交往是大蒙古国的兴起。迄今为止，我们找不到关于元朝以前中国和欧洲直接交往的可靠史料，名噪一时的《光明之城》早就被证明是伪作。但是，从大蒙古国建立开始，中国和欧洲直接交往的可靠材料日益增多。
1206年，铁木真经过多年艰苦征战，统一蒙古诸部落，被拥戴为“成吉思汗”。蒙古通过一系列征服战争尤其是三次西征（即成吉思汗西征、长子西征和旭烈兀西征）建立了幅员空前辽阔的世界性帝国，成吉思汗“札撒”的效力在帝国范围内得到公认。蒙古帝国虽然在元世祖忽必烈时代实质上已经瓦解，但是欧亚大陆范围内的交通路线依然空前畅通，形成了一次早期全球化。这固然促进了经济和文化交往，也为传染病的传播提供便利条件。中世纪晚期以来第一场世界级大瘟疫“黑死病”就在这个历史背景下拉开序幕。
“黑死病”大流行的高潮发生在1347–1351年，史称“大瘟疫”。欧洲人口的30%-60%死于该病，这波“黑死病”同时还在中东爆发，埃及、阿拉伯半岛等地相继沦陷，人口损失惨重。在“大瘟疫”之后，类似疾病多次侵袭欧洲，包括1629-1631年的米兰大瘟疫、1665-1666年伦敦大瘟疫、1679年维也纳大瘟疫、1720-1722年的马赛大瘟疫。随着医学的进步和公共卫生条件的改进，“黑死病”以及相似疾病逐渐从历史上消失了。
黑死病 东方IC 资料
关于“黑死病”的起源众说纷纭，有的学者认为起源于蒙古高原，有的认为起源于中国云南，但起源于中亚的可能性比较大。“黑死病”的传播路线比较清晰，而且富有戏剧性。
十三世纪末，一些来自意大利热那亚共和国的商人从蒙古人建立的金帐汗国手中购买了卡法，并建立殖民地。卡法即今天的费奥多西亚，是一座位于黑海北岸克里米亚半岛的城市。热那亚人将卡法发展成为当时黑海地区主要的贸易中心。大约在十四世纪三十年代，内陆亚洲的戈壁沙漠出现“黑死病”疫情。1346年，金帐汗国君主札尼别汗指挥军队围攻卡法，此时军中正流行着“黑死病”。金帐汗国的军队为了攻破卡法，用投石机将死亡的“黑死病”病人尸体投入卡法城。这可能是历史上第一次生物战。1347年，感染“黑死病”的热那亚殖民者逃到君士坦丁堡，“黑死病”开始在黑海地区蔓延。同年，十二艘热那亚桨帆船来到西西里岛，将“黑死病”带到意大利，并通过意大利迅速扩散到整个欧洲。
意大利伟大作家薄伽丘的名作《十日谈》就以这场大瘟疫为背景，他提到这场大瘟疫波及极广，横扫东西方，“它最初发生在东方，不到几年工夫，死去的人已不计其数；而且眼看这场瘟疫不断地一处处蔓延开去，后来竟不幸传播到了西方”。
“黑死病”不仅造成了巨大的人口损失，也冲击了社会秩序，极大影响了欧洲历史，罗马天主教的信仰开始衰落，传统道德趋向瓦解。薄伽丘形容“黑死病”流行的佛罗伦萨，“浩劫当前，这城里的法纪和圣规几乎全都荡然无存了；因为神父和执法的官员，也不能例外，都死的死了，病的病了，要不就是连一个手底下人也没有，无从执行他们的职务了；因此，简直每个人都可以为所欲为。”
薄伽丘 视觉中国 资料
“黑死病”的元凶究竟是什么呢？这有一个漫长的认识过程。直到1894年5月，“黑死病”在香港蔓延，港英当局向世界各国求救，法国巴斯德研究所派出了耶尔森（Alexandre Yersin, 1863-1943）医生。当时的耶尔森还是个岌岌无名的小人物，但他成功分离出鼠疫杆菌，后来命名为鼠疫耶尔森氏菌Yersinia pestis。很多学者确信，这种病菌便是“黑死病”的元凶。但是，一直有人怀疑耶尔森氏菌是历史上的“黑死病”病原，因为耶尔森氏菌引起的病，似乎没有历史上的黑死病那么可怕。近年，德国与加拿大的专家从1348～1350年伦敦黑死病死者公墓中挖出病死者遗骨，抽取病菌DNA，与现代的耶尔森菌基因组比对。分析显示，今天所有的鼠疫杆菌虽然还可划分出一些不同的菌株，但它们从基因上都源于“黑死病”致病菌，该病菌可算得上是“瘟疫之祖”。
今天的人们已经很难想象被控制住多年的鼠疫在历史上竟有如此巨大的破坏力，主要有两个原因，
第一，中世纪晚期的医疗水平远远不能和现代世界相比，医学和巫术尚未分离，“鸟嘴医生”的发明就体现这点，“鸟嘴医生”是一套隔离医生和患者的原始防护装备，也带有恐吓魔鬼的意味。
第二，蒙古帝国的建立使得欧亚大陆渐趋融为一体，是一次早期全球化过程，生活在世界各个角落的人不仅目睹到完全陌生的文化和民族，也遭遇前所未见的病菌，毫无抵抗力可言。
“黑死病”的传播初步显示了全球化时代传染病的规律，政治经济权力中心成为主要的传播者。在十四世纪的欧亚大陆，蒙古帝国是最强大的军事力量，意大利商人是最活跃的商业力量，两者的结合将“黑死病”的杀伤力发挥到极致。此后，每一次传染病全球大流行的背后往往隐藏着世界秩序的变化甚至权力的转移。
梅毒和欧洲的崛起
梅毒是性病的一种，在旧时代的中国也被成为“杨梅大疮”。从医学角度来说，梅毒是一种细菌型的性感染疾病，病原体是螺旋菌菌种梅毒螺旋体的一种亚种。从传播途径看，梅毒主要通过人类性行为传播，也可由母亲在怀孕或分娩时传染给胎儿，即先天性梅毒。2015年，古巴成为第一个消灭先天性梅毒的国家。
梅毒在历史上出现得比“黑死病”晚一些，大约在十五世纪末出现在欧洲，随后迅速传播到全世界。1492年，哥伦布远航美洲大陆，所率水手在美洲感染上梅毒。1494年，法国国王查理八世以王位继承人资格进入意大利，1495年攻占意大利那不勒斯并加冕为那不勒斯国王。哥伦布手下那些感染梅毒的水手又协助那不勒斯人抵抗法国侵略军，并将梅毒传染给当地妓女，经过反复感染导致疾病大流行。战争结束后，双方感染梅毒的军人和女眷回国，造成疫情进一步蔓延。这是有明确历史记载的第一次梅毒疫情爆发。
随着地理大发现促进全球海上航运贸易的发展，十六世纪初梅毒经广州传入中国并引起流行，被不明就里的江南人士称为“广东疮”。此后，中国医学界对此病多有涉及，著述颇丰。1632年，陈司成出版了中国第一本关于梅毒的专书《霉疮秘录》。梅毒的杀伤力虽远远不如“黑死病”，但影响力却更绵延悠长。直到2015年，感染梅毒的人数仍旧达到约4540万，造成10.7万人死亡。
梅毒的确切来源至今仍不清楚。但有一点非常明确，在欧洲人“发现”美洲大陆并接触到这种病菌时，它已经存在于美洲大陆。现在的争论焦点是，在传入欧洲之前，梅毒是否已经存在于美洲大陆以外的地方，只是未被辨别。围绕这点，学术界形成两种理论，第一种是“哥伦布理论”，第二种是“前哥伦布理论”。
所谓 “哥伦布理论”，顾名思义就是将梅毒和地理大发现联系起来。这种理论主张，梅毒是1492年哥伦布远航美洲大陆的副产品，由哥伦布的船员们从美洲大陆带回欧洲。因为，仅仅在三年之后，那不勒斯就爆发了相关疫情。这种理论得到当代基因研究和相关细菌学的支持，并成为谴责西方殖民主义给全世界人民带来巨大伤害的理论依据，梅毒也成为西方帝国主义的象征。目前，“哥伦布理论”在梅毒传播研究中居于主导地位。
哥伦布航行
东方IC 资料
“前哥伦布理论”则认为，梅毒在欧洲人抵达美洲大陆之前就存在了。十八、十九世纪的一些欧洲学者认为，古希腊时代就有梅毒了。有些研究者也发掘出，十四世纪某些疾病的爆发显示出梅毒的可能性。
梅毒在欧洲和全世界传播和流行是两个历史大趋势的产物：
第一，它是地理大发现导致的全球化的产物。如果说，“黑死病”的历史背景是蒙古帝国促进的欧亚大陆第一次全面交流，那么梅毒传播是全球各大洲（包括美洲）人民第一次开始普遍的物质交换和人口交流后的第一波“新”传染病大流行。
第二，它也是欧洲崛起和欧亚大陆权力转换的产物。“黑死病”的起源和初期传播和蒙古西征有直接关系，而梅毒的流行和传播则是欧洲人的“功劳”。从“黑死病”到梅毒，欧亚大陆的权力发生根本性转移。
“西班牙流感”和美国的崛起
“西班牙流感”也叫1918年流感大流行，是1918年1月至1920年12月间爆发的全球性甲型H1N1流感疫情，此次疫情造成大约5亿人感染，占当时全世界人口的27%。“西班牙流感”波及范围很广，包括太平洋群岛及北极地区。至于死亡人数，学术界有各种估计，最低的估计是1700万，最高估计是1亿人。但是一般认为，死亡人数大概在5000万左右。
“西班牙流感”之前和之后的绝大多数流感大流行都起源于亚洲，然后向全世界扩散。 “西班牙流感”有非常明显的三波，分别从北美、欧洲和亚洲开始，美国是主要的起源地。“西班牙流感”影响非常深远，不仅仅限于当时。此后，除了人类感染的禽流感以外，所有甲型流感都是“西班牙流感”的后裔。
“西班牙流感”最初起源于美国，并非起源于西班牙，之所以称之为“西班牙流感”，是因为西班牙对此次流感报道非常充分，并且疫情的确比较严重，连当时的西班牙国王都感染了。
“西班牙流感”爆发前夕的世界，正是一个全球经济政治秩序发生根本性变化的时代。南北战争结束后，美国经济迅速发展，并逐渐赶上老牌资本主义国家英国，这个时期又被称为“镀金时代”，是经济高速增长和政治腐败的并存时代。根据《新美国经济史》，1894年美国已经取代英国成为世界头号工业强国。一战前夕，美国工业规模已经相当于英国、德国和法国的总和。美元的霸主地位来得稍微晚点，直到1944年才取代英镑成为世界货币。和经济高速增长不协调的是，当时的社会贫富分化严重，官商勾结和权力寻租盛行，国家治理混乱，公共服务体系薄弱，卫生资源极为短缺，腐败案件层出不穷。联合太平洋铁路公司破产案，加菲尔德总统被刺案，纽约坦幕尼协会等都在美国历史上名噪一时。马克•吐温曾写过一本书《镀金时代》，专门抨击社会的黑暗。
《镀金时代》
以当时“美国管理最混乱的城市”着称的费城为例，“西班牙流感”爆发前夕，费城贫富分化眼中，政治非常腐败，城市环境恶化。共和党的州参议员埃德温•瓦雷长期控制费城，在他周围形成一个黑社会性质的瓦雷集团。所有的政府工作人员都必须将一部分薪水交给瓦雷集团，连市长也不例外。一战前，该城人口已经达到175万，但是大部分居民仍然是几十户人家共享一个厕所，几个大家庭挤在一套两室甚至三室的公寓里。费城为穷人提供福利的仅仅是费城医院，而且是救济院兼作收容所。整个费城南部有几十万意大利人和犹太人，但是直到1934年才有第一所高中。最具有讽刺意义的是，瓦雷承包了全市的街道清扫工作，但费城街道却肮脏不堪。
更糟糕的是，和当时欧洲的医学水平相比，美国医学院的水平也很差。据《大流感》一书记载，在欧洲，医学院要求所招收的学生具有坚实的化学、生物学及其他学科的基础。但在美国，直到 1900 年，医学院的门槛还是比名牌大学低得多。至少有 100 所医学院规定，只要缴纳学费，任何人——但不包括女生——都可以跨进医学院的大门；最多只有 20% 的医学院要求申请入学的学生必须具有高中毕业文凭，不需要任何的专业科学教育。全美只有一所医学院要求其学生具有大学文凭。
正在这个背景下，“西班牙流感”在美国开始爆发，一路扫荡世界。第一波起源于堪萨斯州哈斯克尔县，部队医院首次接纳患流感士兵的日期是1918年3月4日。3月18日，佐治亚州的两个军营也爆发流感。那年春天，美国36个最大的军营中的24个以及55个最大城市中的30个出现流感疫情爆发。也有观点声称，至迟到1917年，在美国的14个军营发生了流感。这种在军营中爆发和美国于1917年4月开始参与第一次世界大战有很大关系，战争加速了军队的调动，也就流感疫情四处传播。
紧接着，欧洲的首次疫情在美军登陆地点布雷斯特爆发，并向欧洲各国以及欧洲以外扩散。不过，第一波疫情并不严重，死亡率很低，并且在很多地方以“轻微症状”出现，所以也使得一些人掉以轻心。
第二波发生于1918年下半年，席卷欧亚大陆的各个国家，在20-35岁的青壮年中死亡率特别高，在美国芝加哥，20-40岁的死亡人数几乎是41-60岁死亡人数的五倍。
1918年8月，“西班牙流感”第二波疫情在美国传播，并于9月侵袭费城，感染人数和死亡人数不断增加。费城公共卫生和慈善部门领导人克鲁森对公共卫生一窍不通，起初坚决否认流感疫情对城市的威胁。而当时的费城市政府正陷入权力斗争中，对防控疫情也力不从心。9月28日，一场计划销售几百万美元战争公债的大型游行在费城举行，这是费城历史上最大规模的游行，由几十万人参加。在游行前，很多医生写信给克鲁森，要求取消游行。但是，克鲁森向参加游行的群众表示，不会有任何危险。游行仅仅过去两天，克鲁森不得不宣布，平民中出现了流感。游行结束后72小时，全市31家医院爆满。
10月10日那天，费城有759人死于流感。10月16日那周费城就有4597人死于流感或肺炎。而整个10月，费城有一万多人死于流感，这也是美国历史上最黑暗的一个月。而在“西班牙流感”中，在全美1.05亿总人口中有大约28%感染。据估计，大约50万至67万5千人死亡。
第三波流感在大约1919年冬季开始在许多地方出现，在澳大利亚，流感延续到了1919年8月，在夏威夷，延续到了1920年3月。
今天反观西班牙流感，有几个问题特别值得注意：
第一，第一次世界大战前后，美国作为一个新兴的大国，其影响力冉冉上升，正在逐渐改变全球秩序，成为全球权力的中心，因此她成为“西班牙流感”的起源地，也体现了传染病爆发和全球秩序改变有关系。
第二，十九世纪末二十世纪初，美国正处于经济高速增长阶段，但是公共服务体系和国家治理体系跟不上经济快速发展带来的城市化和人口高度集聚的问题。腐败、公共卫生资源不足成为流感大流行的温床。
第三，“西班牙流感”结束后，包括美国在内的世界各国纷纷加强公共卫生建设，建立专门的公共卫生部门。医疗水平的高低和公共卫生并不是一回事。在一战前的很多国家，医疗资源主要为富人服务，“西班牙流感”促使各国建立更加完备的公共卫生体系。
传染病大流行背后的灰犀牛：全球秩序的变化
“黑死病”、梅毒和“西班牙流感”是中世纪晚期以来三次非常严重的疾病传播，尤其是“黑死病”和“西班牙流感”造成了巨大的人口损失。按照比较公认的数据，“黑死病”导致约7500万人口死亡，“西班牙流感”导致约5000万人死亡，而第一次世界大战中，士兵和平民的死亡总数才1500万左右，第二次世界大战中，死于战争以及和战争相关原因的是人员总数大约7000万。也就是说，在一战行将结束时爆发的“西班牙流感”造成的死亡数大大超过第一次世界大战，其中美国的死亡人数接近南北战争。传染病大流行造成的人口损失相当于甚至超过世界大战，因此，我们要将公共卫生和疾病控制放在和国防一样重要的地位。
首先，传染病的洲级或全球性爆发和各国交往加深有关系，也是全球化的产物。十三世纪，蒙古帝国促成了欧亚大陆的早期全球化，其在波斯建立的伊利汗国和在罗斯建立的金帐汗国都大大促进了东西方经济、文化和人员交流，罗马天主教还在元大都建立总主教区。当时掌握地中海商业霸权的意大利人更是远赴亚洲，复兴丝绸之路。但是，恰恰是金帐汗国的军队通过意大利人将“黑死病”传到欧洲。梅毒的传播更是如此，地理大发现第一次将全球各大洲联系在一起，也将各国人民的卫生健康状况联系在一起。而“西班牙流感”爆发的宏观背景无非是两个，第一，1880-1914年的全球化，第二，第一次世界大战造成的人员流动。因此，洲级和全球性传染病大流行是全球化的产物，全球化不仅仅是商业、金融和文化观念的全球化，也是传染病的全球化。因此，随着当代全球化进一步深入，预防传染病的全球性大流行变成各国人民越来越紧迫的任务。
第二，传染病病菌或病毒的起源和疫情发源地及传播者是两回事。梅毒起源于美洲大陆，但是将梅毒传向全世界的却是欧洲人。艾滋病起源于非洲，但是西方国家在艾滋病在全世界蔓延的过程中“功不可没”。世界上第一次有关艾滋病的正式记载是1981年6月5日美国亚特兰大疾病控制中心在《发病率与死亡率周刊》上简要介绍了五例艾滋病病人的病史。只有居于全球权力中心的国家或民族才有能力将地方性疾病转变成全球性疾病。
第三，洲级或者全球性传染病的主要传播者的变化和全球权力更迭有很大关系。“黑死病”的传播是蒙古帝国军事力量和意大利商业力量结合的结果，他们是当时欧亚大陆最有影响的两大强权。而梅毒是十五世纪末的西班牙水手从美洲带到欧洲，当时的西班牙是两大殖民主义帝国之一。“西班牙流感”爆发时的美国正处于取代英国全球霸主的过程中。全球性传染病主要传播者的变化体现了全球权力的变化，也只有最有影响的国家才有可能将传染病传播到欧亚大陆甚至全世界。随着中国经济政治实力的不断增强，我们对全球公共卫生状况也将负有越来越大的责任。
第四，在全球化背景下，那些正在取得洲级或全球权力中心位置的国家虽然经济高速发展，但国家治理和公共服务的建设往往没有跟上，给传染病造成可乘之机，“西班牙流感”前夕的美国就是如此。当时的美国经济增长速度很快，但是医生培养和公共卫生体系都没有跟上，一方面城市化高速发展导致人口密度不断上升，另一方面居住环境和卫生条件恶劣，腐败丛生又导致公共服务体系近乎瘫痪。因此，全球化背景下经济高速发展带来不平衡很容易诱发传染病。对我国而言，加强国家治理体系和公共卫生建设已经到了刻不容缓的地步。
第五，历史上这些惨痛教训，尤其是“西班牙流感”提醒我们，在全球化背景下经济高速发展同时，大城市人口高度密集，很容易出现环境问题，一些国际化大都市往往容纳来自各国的移民，成为疾病跨国传播的中心。当时美国费城的很多街道肮脏，污水流行，为流感传播提供温床。
总体上来看，全球性传染病的发生演变和全球化的演变和全球权力的转移有着密切关系，传染病这些黑天鹅身后，我们听到了全球化带来的不平衡这头灰犀牛坚实而恐怖的脚步声。
