改革开放40年︱朱恒鹏：喜忧参半的医疗改革

澎湃新闻 刘筝 图
改革开放近四十年来，医疗服务体系最为突出的成就是医疗资源尤其是硬件资源快速增长。医疗保障制度发展则取得了更大成就，实现了全民医保，初步建立了适应市场经济体制的医疗保障制度。医疗供需两方面成就的取得，核心原因是政府财政投入力度的加大，尤其是2003年以后。当然，这得益于改革开放带来的经济高速发展。
城乡居民医疗负担的起起落落
归根结底，医疗服务体系和医疗保障制度均是为国民服务的，因此国民获得的医疗服务水平及其医疗负担水平，是衡量一国医疗服务和医疗保障绩效的基本指标。图1反映1978-2016年各年度的卫生总费用及其占国内生产总值（GDP）的比重。

1992-2003年政府卫生支出、社会卫生支出和公共卫生支出的增长指数低于财政总支出的增长指数，但此期间政府卫生支出增速并未放缓，政府并未有意降低医疗卫生事业的财政投入。2003-2016年情况发生变化，政府卫生支出增长指数明显超过财政总支出增长指数，也超过公共财政教育经费增速。这表明2003年以后，政府更加重视医疗卫生投入。最终的结果是公共卫生支出占卫生总费用的比重由2003年的42.0%上升到2016年的67.4%。
不过，2003-2016年高速增长的公共卫生投入并未能有效降低城乡居民（包括城镇职工）的医疗负担，无论是自负医疗费用绝对额，还是占家庭可支配收入和消费支出比重，都在加重。
和其他指标相比，家计调查中的家庭医疗保健支出，是关于居民家庭医疗负担的最准确反映。图2中数据是根据国家统计局的入户家计调查数据计算得来。图中数据显示，2000-2016年，不管是占可支配收入比重，还是占总消费支出比重，农村居民医疗负担一直呈上升趋势，由1985年占可支配收入的1%逐年上升到2016年的7.5%。城镇居民的自费医疗保健负担，1990-2005年间呈稳定上升趋势，占可支配收入的比重由1.7%上升到5.7%；从2006年开始下降，由2005年的5.7%下降到2013年略低于4.3%。

但是，从2013年开始，形势开始逆转，城镇居民（含城镇职工）的自负医疗保健负担又重新开始上升，占消费支出的比重，从2013年略低于6.1%上升到2016年的7.1%以上，恢复到2009年的水平，这意味着此阶段医疗费用增速超过了可支配收入增速。
医疗资源发展的喜与忧
医疗服务行业主要的资源是医务人员和床位。
执业医师和护士
医疗行业最核心的医疗资源是医生和护士，图3给出了1980-2016年间中国执业（助理）医师和注册护士增长指数。可以看出，1980-2016年执业（助理）医师和注册护士的数量稳步增长（2002年数量的下降原因是口径调整），使得每万人医师和护士数量也实现了稳步增长。

在中国的医疗服务体系中，一个弱项是护士数量偏少，我们可以看护士医生比这个指标，直到2013年中国这一指标才接近1:1，绝大多数发达国家护士数量明显超过医生，有些国家护士数量甚至超过医生的4倍。
需要指出，中国严重缺乏全科医生（家庭医生），致使城乡居民尤其是城镇居民蜂拥至医院看门诊，这是最近十多年来“看病难、看病贵”困境始终无法缓解的一个直接原因。
床位
改革开放以来，增长最快的医疗资源就是床位。图4给出了1978-2016年千人床位数的增长趋势。

国际比较可以将这一增长展现得更为清晰。2005年时中国千人床位数几乎低于OECD所有成员国，到2014年我们已经超过OECD国家的平均水平，超过美国、加拿大、英国和瑞士等国。过去近四十年，尤其是2005年以来，中国床位数量快速增长。当然，这背后是医院尤其是公立医院在2005年以后基建投资的高速增长，因为床位数是和医院建筑面积呈现等比例关系的。因此，尽管床位数是很简单的一个数据，体现的却是医院整体的固定资产规模。2003年后兴起的医院扩张潮流，具有两个明显特征。第一个是公立医院高速扩张，尤其是三级医院数量显著增加，同时院均床位逐步增加。图5清楚地展示了这一点。

第二个特征是各地区床位数均呈现高速增长趋势，尤其是欠发达地区。尽管执业医师数量很难快速增加，但是通过增加财政投入或者负债建设，医院建筑面积快速增长的同时床位数亦快速增长。图6表明，除新疆和西藏之外的29个省市自治区，千人床位数差距2002年以来逐步缩小，最高值和最低值之间的差距由2002年的每千人差3.7张缩小到2016年差2.3张，省际千人床位数变异系数更清楚地说明了这一点。因此，至少从床位数上看，欠发达地区和发达地区的医疗资源硬件差距明显缩小。即便是千人床位数最低的省份，该指标也超过很多发达国家。这说明，通过增加硬件投入来缓解欠发达地区医疗资源不足这个说法已不成立。

床位数高速增长的结果，就是全国及各地区百人住院人次的高速增长，出现了明显的过度住院现象。或者说，各地区的医院均出现了增加病床然后诱导更多患者住院的现象，导致住院费用的高速增长。这一现象不仅仅是发生在发达地区，欠发达地区同样如此。
简言之，大量财政补贴投入公立医院和城乡居民医保的结果不但未能实现降低城乡居民医疗负担的政策意图，反而如图2所展示的，导致城乡居民医疗负担持续加重。
基本医疗保险制度有待完善
改革开放以来，尤其是2007年以来，医改领域最无争议的巨大成就是建立了全民医疗保险制度，基本实现了全民医保，适应了市场经济体制的要求。十二五期间推进的城乡居民医保整合和医保异地结算，初步使该制度向适应人口流动性常态化方向演进，为整合三大医保制度、提高统筹层次奠定了基础。
1978年开始，依托于农村人民公社制度的农村合作医疗全面瓦解；依托于国有企业的劳保医疗制度也难以为继。经过1990年代中期的“两江”试点，1997年中央政府出台政策，逐步建立了“社会统筹+个人账户”的城镇企业职工基本医疗保险制度。
在统筹层次上，采取了以县市级统筹为主。根本原因是行政管理和财政上的“分级管理、分灶吃饭”制度，各地财政自负对医保基金的兜底责任。其次是因为地区间的经济发展水平差异过大，导致同一制度下地区间医疗保险筹资水平和保障待遇之间差距过大，提高统筹层次必然需要拉平地区之间差距，“统收统支”自然会导致低效率的“大锅饭”体制而导致医保迅速崩溃，因此“碎片化”成为当时不得不的现实选择。
2003年开始试点，2007年全面铺开，建立了覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。筹资模式中，政府财政补贴占了大头，而且政府补贴额度越来越高，成为新农合的主要筹资来源。在医疗服务供给上，采取了到医疗机构就诊后报销的模式。因此，从运行性质上，“新农合”是社会保险形式。对于城镇非就业居民，包括老人、儿童以及其他非就业群体，从2007年开始试点、2011年正式在全国建立了城镇居民基本医疗保险制度，筹资模式和运行机制与新农合类似。
绝大多数地区的机关事业单位人员在此期间逐步参加了城镇职工基本医疗保险，目前只有很小比例的机关事业单位尚保留了公费医疗。
这样，截至2011年中国实现了基本医疗保险的制度全覆盖，所有人群都至少被一个医疗保险项目所覆盖；到2013年，基本上实现了人群的全覆盖，由于重复参保现象，基本医疗保险覆盖率甚至超过了100%。图7展示了1997-2016年间全民医保逐渐建立的过程。

现行基本医疗保险制度还存在一些需要进一步完善的地方。随着经济社会发展转型，这些问题逐步凸显，成为影响基本医疗保险公平性和可持续性的重大问题。首要问题是人口大规模流动常态化的事实。不仅城乡人口流动规模持续增加，而且城城流动人口也逐渐增加。此种情况下，制度分割和区域分割导致的基本医疗保险关系携带性缺失问题凸显。24个省份城职保抚养比低于全国平均水平。而农民工大量流入的地区抚养比却非常高。以福建为例，一方面是厦门城职保抚养比达到了12.45，一方面是三明和南平两市抚养比降到了2以下，甚至部分县降到了1以下，区域分割不能再持续可见一斑，提高统筹层次已经成为必须开始做的工作。其次是新经济业态下，无雇主就业模式日趋增加，原来以雇主缴费为基础的职工医保和以个人缴费为基础的居民医保之间的冲突凸显。三是随着收入水平提高，城乡居民对高品质医疗需求显著增加，以及中国医疗资源事实上存在的严重地区间不均衡，加之异地居住和异地工作的增多，使得参保者异地就医规模不断扩大。这些方面的挑战要求基本医疗保险进行制度整合并提高统筹层次，目前逐渐推开的异地结算工作可以做为一个前导型工作。