来源：西雅图雷尼尔
特朗普的药改：向制药业开战
美国卫生与公众服务部长7月30日说，特朗普责成他拟订一项计划，允许从加拿大以较低价格进口处方药。部长接受CNBC采访时说，他刚结束与特朗普的电话通话，两人讨论“制订一项计划，涉及如何安全、有效地从加拿大进口药物”，以便制药业与国家达成协议，最终使得美国民众受益。
但是部长并没有细述处方药进口计划，只是声称他们对进口处方药持非常“开放”态度，前提是药物安全、能让病人受益。
无独有偶的是，民主党一边的伯尼桑德斯也在公开批判美国的药价太贵。他还跑到加拿大的药店购买了一瓶胰岛素，批判美国制药业的贪婪。
在美国生活过的人都知道，美国的医疗绝对是一只大老虎。随随便便几千几万就花了出去。很多人挣扎着活着，把所有的一切都拿出去换取一些处方药，也催生了很多非常诡异的行业。比如反向医疗旅游，有些没有保险的人宁可一张机票飞到印度去看病，也不在美国看，因为实在是太贵了。
但是有些病是慢性病，比如胰岛素每天都需要的，也不可能真的背井离乡，所以很多人每天疲于奔命，就是为了挣点钱，给自己买药。BBC报道过一个案例是Laura Marston，为了买胰岛素，不断变卖自己的财产。
下面这个单子上列出的，是劳拉·马斯顿（Laura Marston）为了活命被迫放弃的东西：
宠物狗
劳拉36岁，她已经把家产变卖过两次了，换来的钱拿去买胰岛素。
在美国，已经有患者被迫自行限量使用胰岛素、有患者因为用不起胰岛素而丧命。最著名的一起案子，可能要数26岁的亚历克·史密斯（Alec Smith）。亚历克2017年病故，此前不到一个月，他才刚刚因为年龄原因退出妈妈的医保。
即使有份全职工作，仍然买不起新医保；没有医保，买不起每月1000美元的胰岛素。
在美国，没有医保可能有多种多样的原因，比如没有资格享受雇主提供的医保、丢了工作、或者买不起。
劳拉14岁时确诊患有1型糖尿病。当时胰岛素的价格是每瓶25美元说，20年过去了，劳拉用的还是同一个牌子的胰岛素，礼来公司（Eli Lilly）的Humalog，连包装都没变。
“什么都没变，就是价钱从21美元涨到了275美元。”
为什么药价这么贵？
不仅仅是胰岛素，几乎所有美国的药都要比其他发达国家高出一大截。同样的药，不同的价格。加拿大，挪威，英格兰的药家通常只是美国价格的一半，甚至不到1/4。
那为什么价格这么高呢？原因非常复杂，最核心的原因是，说难听点就是，
政商勾结
尤其是保险公司，制药企业，医院三方的勾结，使得药价就根本没有一个准。而美国的院外游说制度使得大多数高管都拿过制药公司的竞选捐款，所以经常也是雷声大雨点小。所以真正站出来挑战这个巨大利益集团的就是靠小额捐款起来的桑德斯和自带钱包的特朗普。有制药公司曾经要给特朗普捐款，特朗普说嫌脏，没要。
进一步要彻底搞清楚，美国药价的形成机制，需要理解下面几个变量：
List price 标价：制药公司定的价，也是许多没有医保的糖尿病患者需要支付的价格
Netprice 净价：实际上相当于制药公司给纯收入
rebates 折扣：保险公司的药品折扣/返点
Co-payments 自付：有医保的人自己需要支付的处方费
Deductibles 免赔：超过这个上限的部分才由保险公司支付，有时可以高达10000美元
保险公司使用第三方与制药公司协商折扣，降低自己保险客户需要支付的处方费。然而问题是缺乏透明度，这个折扣是如何协商的？这样的体制也意味着，不同的保险公司和不同的制药公司协定的价格也不同。
所以，同样品牌的胰岛素，在一家保险公司可能只需要支付很少的处方费，在另一家保险公司却要支付list price（往往是net price的几倍）
为什么日本，加拿大，挪威这些国家的价格比较低？
议价能力的差别
因为其他国家都是国家出面而不是第三方出面和制药公司谈判，这样谈到的价格就会非常非常低。哪个保险公司的议价能力都没有政府强啊。对于制药公司来讲，要么一大块市场，要么nothing。所以，制药公司只能以极低的利润率提供给这些国家。
对于这些国家来讲，为我自己公民谋福利，义不容辞。而美国的体制决定，这种集体议价很困难，而且在院外游说集团的操纵下，美国的这套药价形成机制，一直没有变化，结果就是药价就是不停地涨。
我不是药神之美国版
在美国有不少人会跑到加拿大，跑到墨西哥去买胰岛素，买处方药。上面BBC采访的劳伦，9岁时父亲就过世了，公司很快就取消了给他家人的医保。好多年来，劳伦一直依赖于医生诊所里过期的胰岛素，或者跑到加拿大去买胰岛素。第一次她在加拿大买到胰岛素的时候，她的妈妈哭了。
在美墨边境上，也经常有人组团去墨西哥买廉价的胰岛素。作为对比，从加州去墨西哥买6个月的胰岛素只花了100美元，远远低于医保copay的1300美元。（没有医保这个价格至少会到5000~6000左右）。
这样的故事有很多很多，在美加边境，加拿大人跑去美国买各种消费品，美国人跑去加拿大买药品。
特朗普医改的可行性
特朗普现在靠通过国内，通过美国现行的官僚体系，搞定医改，搞定药价，几乎是不可能的事情。因为利益太盘根错节了。而且按照美国现在两党的对立程度，特朗普估计也无法搞出什么实质性的进展。
但是从加拿大进口这一招，是一个非常非常损的一个招数，能够一定程度上解决问题。其实他不是从加拿大进口药物，而是进口加拿大的集体谈判权。
有专家怀疑从加拿大进口处方药的可行性，部分原因是担心加拿大供应商没有能力满足美国的巨大市场需求；美国药物研究机构和制药厂商协会认为这一计划可能导致病人面临买到假药或掺假药物的风险。
毫无疑问，这些专家和协会都是拿了钱的。
没有供应能力？供应商没有能力供应，开玩笑么。大家都懂，只不过从美国的产量，去加拿大洗一遍，然后就低价回美国了罢了。产量基本没啥影响。
假药？供应商以后可以让药连美国国境都不要出，直接从美国厂商手里。
而且进口这些事情，完全属于行政分支的事情。不需要经过国会。
美国消费者维权团体支持这一计划，认为这将向美国制药商施压，促使他们降低药物价格；美国退休人员协会说，安全进口低价且有效的药物将推动价格竞争。
特朗普推动降低低处方药价格作为2020年连任选举的优先竞选话题之一，所以特朗普这个药改志在必得。
结语
美国的医疗行业是一个非常非常低效的行业，消耗了美国GDP的17%，但是人均寿命，并没有比OECE国家高。
美国的整个医疗体制存在着巨大的问题，曾经PBS拍过一个纪录片叫sick around the world，将美国与OECD的几个国家做了对比。各个国家有各个国家的问题，比如加拿大的药价比较低，但是医疗的效率非常低。只要不是立马死人的病，你就慢慢去排队吧。美国的药价虽然不合理，医疗价格非常夸张，但是，只要你有钱，效率极高。很多第三世界国家的达官显要，都飞到美国来看病：水平高，效率高。在纪录片中，发现在效率和质量之间能够达到一个平衡的也就是日本了。
其实还有一个医疗效率和质量比较高的国家是中国（但是中国医药最大的问题是制药水平）中国的医疗效率高其实是靠牺牲了大量医护工作者的基础上达到的。所以大家对医护工作人员保持应该有的尊重。
